腹部创伤的诊断与治疗

周鹏成，朱东波

腹部创伤发病率占各种损伤的6%～14.9%[1]，单部位伤少，多发伤多，多合并颅脑损伤、胸部创伤，总体病死率高达8%～25%[2]。腹部创伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤按照腹膜是否穿破，分为穿透伤和非穿透伤；闭合性损伤可分为腹壁伤和腹内脏器伤。根据受伤解剖部位不同，腹内脏器伤又可分为实质脏器伤和空腔脏器伤。

1 腹部创伤的诊断

腹部创伤的快速诊断对于伤者的治疗方案的决定、预后以及降低病死率都至关重要。腹部创伤由于受伤原因、受伤机制的不同，临床表现也不尽相同，其诊断主要依靠外伤史、体格检查及必要的辅助检查[3]。

2 影像学检查

2.1创伤重点超声评估(focused assessment with sonography in trauma,FAST) 其具有便携性、无创性、快速性、重复性高、无放射性损伤、费用低等特点，尤其对于血流动力学不稳定的患者，可以快速判断病情，因此FAST已经成为创伤评估的重要内容，并被高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南及多数创伤中心推荐使用。腹盆腔积血是诊断腹腔脏器损伤的敏感指标，而超声对于腹腔内积血具有很好的特异度，文献报道，FAST对于腹部钝性损伤的特异度高达99%[4]，但是由于FAST敏感度低，仅有22%～78%[4-5]，因此对于血流动力学稳定的腹部创伤患者，FAST的应用存在争议，FAST阴性并不能排除腹部创伤，需进行额外的检查，并结合临床表现综合考虑。对于空腔脏器的损伤，超声无法直接观察到脏器破裂的征象，加之受肠腔内气体影响，超声的诊断率较低。2016年，英国国家健康和保健医学研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)发布指南建议有条件准备接受CT扫描的患者无需行FAST检查，并建议不要将FAST作为常规初筛检查来确定是否需要进行CT检查。

2.2CT CT对于腹部实质脏器的损伤诊断具有较高的敏感度和特性度，可以明确损伤部位，确定损伤严重程度并有助于决定治疗方案。增强CT是腹部创伤诊断的金标准，因此许多器官损伤的分级均是基于CT表现。此外CT对于膈肌损伤的敏感度和特异度高达90%[6]。有研究发现腹部创伤的患者，腹部超声漏诊率高达78%，而CT仅有3%。对于空腔脏器的损伤，仅有41%的患者存在腹部压痛，CT对于这类损伤确诊尤为重要，因为空腔脏器损伤诊断延迟5h，病死率将增加[7]。早期全身CT可降低总体病死率[8]。但是对于血流动力学不稳定的患者，CT检查过程中一旦发生病情变化，缺乏复苏条件，因此存在一定风险，此外，CT检查需将患者转移至CT室，通常认为CT室与创伤室距离最好<50m，可节约转运时间。

3 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗

腹腔穿刺是诊断腹腔积血的第一个方法，阳性率可达90%，但其敏感性取决于腹腔内的血量[9]。诊断性腹腔灌洗对腹腔积血的检测更为敏感，然而，它不能识别特定的器官损伤或腹膜后和膈肌损伤，并会干扰后续CT检查，所以不推荐使用[10]。

4 腹腔镜检查

诊断性腹腔镜检查定义为腹腔无损伤或确定的损伤不需要修复的过程，包括腹腔内积血或血凝块吸除以及腹膜内或腹膜后脏器的探查。Koto等[11]制定了一套系统的腹腔镜探查步骤，在控制出血后按一定的步骤进行探查避免漏诊。对于腹部创伤患者，剖腹探查被认为是金标准，但是存在61%阴性率[12]，并且由此引起的并发症如肺炎、切口感染、肠梗阻等发生率高达33.3%，而腹腔镜探查，准确率高、并发症低、创伤小、恢复快，随着腹腔镜设备和操作水平的提高，目前腹腔镜探查漏诊率低于1%[13-14]。2018年Matsevych等[15]报道腹腔镜探查无漏诊。但对于腹部钝性损伤的患者，腹腔镜探查的应用存在争议[16]。腹部钝性损伤患者多合并其他部位损伤，其他部位的疼痛可能会影响腹痛判断，临床表现不可靠，10%患者无临床表现[17]，临床表现结合影像学检查可以发现大多数损伤，但仍存在漏诊延误治疗的情况，Koto等[18]报道CT检查存在37%的漏诊率，而空腔脏器损伤的手术延迟会增加并发症和病死率[19]。但对于腹腔镜探查指征没有统一的标准。另外血流动力学不稳定的患者，通常认为不适合行腹腔镜探查，一般认为收缩压>100mmHg、舒张压>60mmHg、心率<110次/min可行腹腔镜探查[20]，目前仅有Coleman等[21]报道腹腔镜探查用于血流动力学不稳定患者。但是，有几种情况禁忌使用腹腔镜探查，包括解剖学上的限制(如既往多次腹部受伤者，怀孕的患者尤其是妊娠晚期)和生理学上的限制(如无法纠正的凝血功能障碍的患者，不能耐受气腹的患者和脑伤的患者)[22]。

5 应对血流动力学不稳定患者

对所有创伤患者均应进行全面有序的初步评估，采用ABCDE法依次对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估，对于有生命威胁的患者，需立刻去除危险因素，保持气道通畅，维持呼吸和循环稳定。当情况允许时，多系统评估和复苏应同时进行。对于腹部创伤患者，最重要的是排除危及生命的出血，通常可结合受伤史、致伤机制、体格检查和床边影像学检查。根据心率、脉搏、血压和外周灌注等变化初步判断患者的循环状况，对于血流动力学不稳定的腹部创伤患者，应立即积极复苏、评估并进行手术探查。与胸部创伤不同，腹内脏器损伤引起血流动力学不稳定的原因只有大出血，所以应尽早输注血和血制品。过量的晶体液输注，会影响凝血级联反应、抑制血小板聚集。损害控制复苏原则是允许性低血压，早期使用氨甲环酸以及配比输注血液制品[23]。严重的腹部钝性损伤患者很少是单系统损伤，应注意排除其他部位的出血。如怀疑腹部或盆腔损伤出血，应优先在上肢外周静脉、锁骨下或颈内静脉穿刺，为容量复苏提供血管通路。严重腹腔内出血合并严重骨盆骨折的患者，在经过液体复苏后血流动力学仍不稳定，最好在杂交手术室进行手术，可同时处理腹腔脏器损伤和进行腹膜前骨盆填塞[6]。如怀疑仍有盆腔出血，剖腹手术和腹膜前填塞后可进行血管造影。

6 应对血流动力学稳定患者

一般来说，在无升压药的情况下动脉收缩压>90mmHg，心率(HR)<110次/min，可被认为是血流动力学稳定[24]。然而血流动力学是否稳定是动态变化的，需要根据患者年龄、损伤严重程度、有无并发症来综合考虑。在怀疑有重大损伤的情况下，即使生命体征暂时稳定，也应反复评估心率、脉搏、血压和外周灌注等变化。影像学上无阳性表现的血流动力学稳定的患者，可以予以留观或进行进一步的影像学检查。腹部X线片检查没有任何意义，除用于评估穿透性损伤的轨迹。

7 腹部创伤的手术治疗

腹部创伤的选择性非手术治疗主要适用于血流动力学稳定、没有腹膜炎体征的患者，而对于有活动性出血、休克、腹膜炎、影像学证据显示内脏穿孔的患者，需要紧急手术探查[25]。东方外科创伤协会(the eastern association for the surgery of trauma，EAST)发布指南支持对血流动力学稳定且无腹膜炎的腹部刺伤进行观察的治疗方案，但对无症状的枪伤的治疗没有定论，需慎重选择非手术治疗[26]。实质器官钝性损伤的非手术治疗已成为血流动力学稳定、无剖腹探查手术指征患者的标准治疗方法。

8 腹部创伤的腹腔镜手术治疗

腹腔镜治疗定义为腹腔镜下腹部创伤的处理(多于观察或止血剂的应用)，腹腔镜手术具有安全、快速明确、创伤小、恢复快、并发症低的优点，并且避免了不必要的开腹手术，在腹部创伤的治疗中发挥着重要的作用。腹腔镜治疗可以成功地应用于各种腹部创伤的患者，包括膈肌、肝脏、脾脏和胃肠道的损伤[13,27-28]。Hajibandeh等[28]回顾性分析3 362例腹部穿透伤手术患者，其中1 604例行腹腔镜手术，另外1 758例行开腹手术，结果显示腹腔镜手术组漏诊率、病死率、并发症发生率、住院时间、手术时间均低于开腹手术组。Lin等[29]进行的一项10年临床研究表明腹腔镜治疗肝、脾损伤患者，出血量与开腹手术无差异。

9 腹部创伤的介入治疗

近年来，介入在腹部创伤的治疗中发挥着越来越重要的作用，血管内栓塞治疗可应用于血流动力学稳定患者，在挽救生命的同时，大大降低了患者的发病率和住院时间。介入治疗最常见的指征是腹部实质器官的血管损伤，肝脏损伤在以下两种情况下可考虑介入栓塞治疗[30-31]：不管患者血流动力学是否稳定，只要CT提示进行性出血，应尽可能选择性地进行栓塞以减少缺血区域；或在开腹手术后血流动力学仍不稳定的患者，一旦出血部位明确就可以进行栓塞。但是在骨盆部等解剖复杂、手术难以进入的部位损伤中，即使患者血流动力学不稳定，介入治疗仍是首选，可以作为确定性手术的临时辅助手段，以防止大量失血。对于持续低血压(收缩压<90mmHg)可在胸主动脉远端应用复苏性主动脉球囊阻断术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)。在紧急剖腹术之前，在危及生命的出血的情况下可进行髂内动脉或腹主动脉/其分支的球囊闭塞。

10 腹部创伤的损害控制治疗

创伤是所有年龄段死亡的主要原因之一，一些腹部严重创伤的患者会出现致命三联征：凝血功能受损、代谢性酸中毒和体温过低。为了防止这种致命三联征，医师需要控制出血并防止进一步的热量流失，早期确定性手术可能会带来风险，因为患者可能因为失血而处于不稳定状态。损害控制手术(damage control surgery，DCS)是对出现严重生理损害并需要手术干预的受伤患者的一种阶段性治疗方法，包括：第一阶段为简要开腹手术以控制出血和较少腹腔污染，第二阶段为复苏，第三阶段是确定性手术。基于这一理念，肝周或腹腔填塞、腹腔临时关闭措施、分期手术、临时性血管转流和球囊阻塞技术广泛地用于腹部外伤手术。2016年Roberts等[31]研究确定了一份创伤患者使用DCS的适应证，综合了1983—2014年175篇同行评审文章中报道的DCS适应证，其中最高适应证包括：术前或术中给予大量浓缩红细胞悬液(packed red blood cells,PRBCs)>10U或PRBCs/全血/其他血液制品/晶体联合使用> 12L，常规方法无法控制的出血，生理参数紊乱：体温过低(<34.88℃)，酸中毒(pH<7.2)和(或)凝血功能异常(凝血酶原时间和部分凝血酶原时间>1.5倍正常时间，手术期间无明显血凝块/所有损伤组织弥漫性渗出)。随着DCS的发展，产生损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)概念，其不仅包括DCS，还包括早期输注血液制品、减少晶体液的给与、允许性低血压以及立即控制出血。发展DCR是为了与DCS协同工作，以非手术治疗进行干预，降低创伤和出血的发病率和病死率。DCR的主要作用是恢复机体的稳态，预防或减轻组织低氧和凝血功能障碍的发生发展。DCS和DCR共同构成了损害控制的核心内容，在腹部创伤的治疗中发挥了重要作用。

腹部创伤伤情复杂、病情危急，在诊治过程中，血流动力学的稳定性是最重要的因素，FAST和CT可以帮助诊断，腹腔镜具有安全高、创伤小、恢复快、并发症低的优点，避免了不必要的开腹手术，无腹膜炎的血流动力学稳定患者可选择性非手术治疗，介入治疗可应用于实质器官的损伤，也可为确定性手术争取时间，损害控制理念在腹部创伤的治疗中发挥了重要作用。