肝脏异位妊娠一例

高天宇 李建军

病人30岁。停经63天，阴道异常出血10天，右下腹疼痛3天于2019年1月20日收入我院妇产科。体格检查：右下腹深压痛。彩超检查提示：肝右后叶见囊性包块，大小约3.0 cm×1.9 cm×2.5 cm，边界清，内透声欠佳，探及血流信号。子宫大小、形态正常，内未见孕囊回声。腹部增强CT示：肝脏大小、形态未见异常，肝右后叶下段见异常强化灶，边界模糊；动脉期呈明显不均匀强化，CT值约214 HU，其内见不规则无强化低密度区，门静脉期强化程度减低，CT值约113HU，延迟期强化程度进一步减低，CT值约87 HU。CT初步诊断：肝右后叶下段血供囊实性占位；人绒毛膜促性腺激素(HCG)：17193.00 IU/ml。综合病史、查体、超声、增强CT、血HCG检查结果。初步诊断：肝脏异位妊娠。急症行腹腔镜探查术。术中见盆腔少量陈旧性积血，约20 ml，子宫大小、形态正常，双侧附件区未见异常，肝脏第VI段见直径大小约2.5 cm囊性包块，诊断肝脏异位妊娠，与家属沟通后中转开腹，术中仔细分离肝门区域，完整清除异位妊娠植入病灶。术后病理：肝组织及血凝块中查见绒毛组织(HE染色、放大100倍)，病理诊断：肝脏异位妊娠。

讨论肝脏异位妊娠的发病机制目前尚不明确。可能是由于输卵管的逆蠕动将受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于肠管蠕动的顺时针效应使孕卵上移，种植到肝脏表面[1]。肝脏作为腹腔中最大的实体器官，血液供应丰富、表面张力较小，为胚胎的生长发育提供了有利条件。随着妊娠囊的发育，绒毛浸润到肝脏表面，以满足胚胎不断生长的营养需求[2]。

肝脏异位妊娠非常罕见，早期诊断和治疗对降低孕妇死亡率非常重要[3]。本例有右下腹疼痛病史，完善彩超、腹部CT检查，初步考虑肝脏占位性病变，但病人为育龄期女性、有停经史、阴道异常流血史，血HCG17193.00 IU/ml，有异位妊娠可能，且彩超检查提示子宫内未见妊娠囊回声，支持异位妊娠诊断，最后结合病史、查体、彩超、腹部CT、血HCG，初步诊断肝脏异位妊娠。但在检测HCG水平之前，考虑的是肝脏占位性病变，未考虑肝脏异位妊娠。因此，月经史和HCG浓度对于育龄女性病人的诊断非常重要。育龄期女性，有停经史、异常阴道流血史，彩超、腹部CT及实验室HCG检查，是诊断肝脏异位妊娠重要依据，术后病理查查见绒毛组织是诊断肝脏异位妊娠的金标准。

肝脏异位妊娠一旦明确应及时终止妊娠，手术方式主要分为开放性手术和腹腔镜微创治疗。腹腔镜治疗创伤小、术后恢复快，术后并发症少，然而考虑到腹腔脏器血供丰富、解剖复杂，手术风险大，故在手术方式的选择上，可先行MRI或CT检查了解异位妊娠部位，以及胎盘与腹腔脏器的关系及血供情况，再决定手术方式[4]。肝脏异位妊娠有大出血的风险，术前可行肝动脉栓塞治疗，减少术中出血风险，同时术前备血；术中仔细分离肝门区域，避免对肝脏血管、胆管的损伤，完整清除异位妊娠植入病灶。本例病人首选腹腔镜探查，术中见异位妊娠在肝脏第VI段，腔镜下切除困难，有大出血的风险，与病人家属沟通后，中转开腹切除异位妊娠(包括胎盘)，术后康复顺利，治愈出院。

目前，对手术是否切除胎盘仍有争议。首先，切除胎盘有造成大出血的风险；若保留胎盘，可能造成潜在的感染，致肠梗阻，腹膜炎和脓肿形成[5]。有资料认为，在孕4个月内胎盘粘连不致密，手术以局部清除妊娠囊为主；孕4个月以上因胎盘与肝脏粘连致密，在取出胎儿后以保留胎盘为宜，并对HCG较高的病人可选择甲氨蝶呤进一步治疗[6]。