胫腓骨开放骨折并发重症肺型脂肪栓塞综合征1例

安 杰，董 林，魏国俊，王志勇，徐玉德，田继东

患者，女，19岁，因车祸致右小腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限8 h入我院就诊。患者外伤后送至当地医院就诊，右小腿中段内侧可见一长约2.5 cm的开放伤口，予以清创缝合后，送至我院急诊就诊。入院诊断: ① 右胫腓骨开放骨折；② 头部外伤；③ 全身多发皮肤软组织损伤。行头颅CT、胸部X线检查未见明显异常。生命体征：患者精神好，意识清楚，体温37.1 ℃，脉搏91次，呼吸20次，血压17.20/9.73 kPa。入院后32 h,患者主诉胸闷、气短、烦躁伴心率加快，全身发热。测生命体征：体温38℃，脉搏135次，呼吸35次，血压13.33/8.93 kPa，血氧饱和度93%。胸部X线片显示：两肺渗出性改变，伴双侧胸腔积液征象。胸部CT+三维重建显示：① 双肺散在片絮状高密度影，肺栓塞；② 胸腔积液；③ 贫血征象。请专科会诊后查肺动脉CTA(平扫+增强+三维重建)显示：① 肺动脉CTA未见明显异常；② 双肺渗出性病变，考虑脂肪栓塞可能；③ 双侧胸腔积液。入院后42 h，患者胸闷、气短症状加重，心率142～145次，体温39℃，血氧饱和度85%。血气分析：低氧血症[p(O2) 7.47 kPa，p(CO2) 4.53 kPa，乳酸 4.5 mmol/L]。血常规：RBC 2.73×1012/L，Hb 73 g/L。凝血系列：PT 14.50 s，FIB 4.97 g/L，DD 3.00 mg/L。生化全项：TP 48.70 g/L，ALB 27.10 g/L，K+3.46 mmol/L。感染三项：CRP 123.18 mg/L。立即转入ICU，予以生理盐水250 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg 静脉滴注以抗感染；依诺肝素钠注射液0.4 ml 静脉滴注以抗凝；生理盐水100 ml+注射用泮托拉唑钠40 mg静脉滴注每天1次以保护胃黏膜；静脉输注人血白蛋白注射液、悬浮红细胞以纠正贫血；复方右旋糖酐40注射液以改善微循环；并进行吸氧、雾化吸入等治疗。1 d后患者自觉症状好转，体温较前降低，心率减慢，呼吸逐步恢复正常，治疗3 d后复查胸部CT+三维重建显示：① 双肺弥漫渗出性病变，对比前片有所吸收，建议复查；② 双侧胸腔积液，并双肺下叶部分不张；③ 对比前片积液量增加；④ 新增心包积液；⑤ 心腔密度减低，结合临床考虑为贫血。治疗6 d后，生命体征:体温36.2 ℃，脉搏61次，呼吸17次，血压13.20/10.93 kPa。复查胸部CT+三维重建显示：① 双肺散在片絮状稍高密度影，较前明显好转；② 双侧胸腔积液，较前减少；③ 贫血征象。病情平稳后转入我科，予以激素、抗凝等治疗10 d后，患者自诉无特殊不适，无胸闷、气短等不适；生命体征：体温36.8℃，脉搏88次，呼吸15次，血压13.20/8.66 kPa。胸部CT+三维重建显示：① 双肺散在絮状高密度影明显较前变淡吸收；② 双侧胸腔积液较前减少。患者病情平稳后，腰麻下行右侧胫腓骨骨折有限切开髓内钉内固定术。术后患者恢复良好，复查胸部CT+三维重建显示：① 右肺上叶后段小结节；② 右肺下叶后基底段少许渗出，考虑感染；③ 贫血征象。出院后随访2个月，患者下肢功能康复较好，胸部CT+三维重建显示：右肺上叶尖段、下叶后基底段结节灶。