慢性疾病患者的心理压力与临床干预

胡馨月

(西南大学 心理学部，重庆 400715)

压力是当个体不能达到或不知能否达到外在环境和内心世界对个体能力的要求时产生的不舒服感觉[1]。现代社会中，人们在工作、生活等各方面都面临着巨大压力。产生压力的因素来自社会、家庭、疾病及自己内心。长期压力导致焦虑、抑郁情绪，诱发和加重多种疾病。疾病患者是社会中承受较大压力的一个群体，特别是慢性疾病及癌症患者。慢性疾病患者焦虑、抑郁发病率高，对疾病治疗和康复影响大，但这些问题往往被忽视[2]。随着人们对心理和身体相互作用的认识增加，心身医学得到了飞速发展，心身同治在许多医院陆续开展。国内医务界心身干预仍处于萌芽阶段，没有形成较为规范的体系[3]。作者总结了当前临床上普遍应用的基于压力管理的心身干预方法，为临床医护人员进行心身干预提供依据。

1 慢性疾病患者承受的压力及危害

1.1 压力来源

对于慢性疾病患者，压力来源于身体的长期不适、慢性疼痛、睡眠障碍、行动不便、生活能力下降以及对疾病发展及预后的不确定性。慢性疾病往往引起患者社会角色的变化、工作的变化、经济负担的增加、社会关系及家庭关系的变化[4]，应对和适应这些变化都会给患者带来巨大的压力。此外，慢性疾病会造成患者在重新认识自我价值时容易产生自卑感、负罪感，使自己内心产生巨大压力。

1.2 压力对身体功能的影响

慢性压力可引起内分泌失调，机体免疫功能下降，增加病毒细菌感染机会，增加癌症的发病率，加速癌细胞的生长和扩散[5]；还可使机体交感神经系统过度活动，降低对机体功能的调节，增加出现心脑血管疾病、高血压、糖尿病的风险[6]。慢性压力损害大脑细胞的形态和功能，削弱大脑的认知功能和调控情绪的能力，产生负性思维、焦虑、抑郁。

1.3 压力危害

大多数慢性疾病伴随焦虑抑郁症状。各种癌症患者的抑郁焦虑比较突出，其他慢性疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾衰竭、类风湿关节炎、神经系统退行性疾病，都伴有较普遍的焦虑抑郁等精神和心理障碍[2]。除了对机体本身的损害外，抑郁焦虑也降低患者的依从性，患者不能坚持健康的生活习惯，对疾病的治疗和预后产生不良影响。

2 压力管理和临床干预

近年来抑郁焦虑等精神与心理障碍对慢性疾病治疗的影响越来越受到临床界的重视，心身干预能够预防疾病的发生，延缓疾病的发展，促进药物和手术的效果。在本综述中，我们总结归纳了心身干预的基本要素和临床证据，以便更好地认识和理解心身干预的重要性。

2.1 认知行为干预

心身干预的一个主要内容是认知行为干预。人的思维、感受和行为相互作用相互影响，这是认知行为干预的基础。人类对周围环境的认识往往和实际有出入，所以会有错误的感觉，产生不当的行为。认知行为干预就是帮助患者发现错误的认知，客观理解真实的世界，改变不当的感受，使行为健康积极。近年来，认知行为疗法受到病人和健康专业人员的重视，它具有疗程短、方便、病人容易接受等优势。

临床研究[7]证明，认知行为治疗能够有效地降低各种疾病伴随的抑郁焦虑，如心血管疾病、肾衰竭透析、风湿性关节炎、中风、帕金森病等。对于癌症患者，认知行为治疗还能够减轻疼痛、改善睡眠、提高生活质量[8]。对老年痴呆认知行为治疗也有预防和治疗作用，提高社会交往和独立生活能力[9]。

2.2 社会支持

社会支持在个体生活中非常重要，个体对社会支持的需求可细分为情感支持、信息支持、实际帮助支持、自我价值支持和归属感支持。社会支持主要来源于亲人、朋友、同事、单位组织、社会团体及各级政府。社会支持能够缓冲人们的压力，减轻压力反应。有研究[10]发现，社会支持和伴随多种疾病的抑郁焦虑呈负相关，良好的社会支持能够改善患者的抑郁焦虑，促进疾病的治疗和康复。

团体治疗、家庭干预、病友组织均能够给患者提供良好的社会支持。协同治疗是降低患者抑郁焦虑发生的有效方法，能够让患者交流感受和想法，增加应对疾病的能力，在各种慢性疾病中被广泛应用[11]。病友会也是一种重要的社会支持，一个患者成功的治疗体会可以给其他患者提供帮助和支持，进而减轻其压力，提升应对疾病的信心[12]。除此之外，提供形式多样的信息支持，互联网、信息手册、视频素材、电话跟进等都可以给患者提供社会帮助，使其减轻压力，促进疾病康复，提高生活质量。

2.3 放松减压

压力是客观存在的，人们不可能消除压力，只能与压力共处。个体可通过学习练习放松的方法减轻压力的破坏作用，增强抗压能力。放松的方法很多，临床上普遍应用的放松方法有正念练习、冥想、太极、瑜伽、音乐等[13- 14]。正念练习还包括正念呼吸、全身扫描、正念瑜伽、正念运动等。心身处于放松状态时，人体各个器官的机能都将处于最佳状态[15]。

2.4 生活方式

生活方式指运动、饮食、行为、心理等多个方面。健康的生活方式包括适当的运动锻炼、健康的饮食、良好的心态、对情绪的掌控、对自己心身的关怀。

首先，运动对全身器官功能有促进作用，可增加身体的免疫力，促进神经营养物质的释放和神经细胞的再生，改善认知功能[16]。缺乏运动是许多疾病发生发展的风险因素，如糖尿病、肥胖、心血管疾病、抑郁、老年痴呆[17]。其次，大量的研究[18]表明，健康的生活习惯，如合理饮食、积极情绪等可以预防许多疾病，如心脏病、高血压、血脂异常、中风、糖尿病、各种癌症等的发生，总之，健康的生活方式能提高生活质量和幸福感、降低死亡率、延长寿命。

3 临床上常用的综合性心身干预方法

临床上应用的基于压力管理的心身干预方法较多，但大部分方法比较单一分散，综合以上4个方面的方法较少。下面我们介绍4种已经在临床上开展，并取得良好效果的综合性心身干预方法。

3.1 压力管理与抗压训练

压力管理与抗压训练项目由美国哈佛大学麻省总院本森亨利心身医学研究所开发，主要应用于缓解患者的压力，也可以应用于健康人群的压力管理，促使身体放松是该方法的核心。经过训练患者可以认识压力和情绪及其与人体各个器官功能的关系，掌握各种放松术技巧，通过自身调节减轻各种压力对身体及精神的不良影响，提高自我抵抗外界压力的能力，从而预防疾病。

本干预疗程为8周，每周2 h课程。每天进行一定时间的课外练习，主要内容为：压力感知、正念放松、认识思维、心身互动、社会支持、健康生活方式。适应病症：焦虑症状、头痛、胃肠道症状、皮肤病、疼痛、睡眠障碍、自身免疫疾病、抑郁、癌症、高血压、高血脂、糖尿病、中风、失眠、焦虑、关节炎、职业病、自身免疫疾病、不孕症、更年期调控等[19]。

该干预能够影响许多与能量代谢、感染、胰岛素分泌相关基因的转录[20]，改善慢性压力相关症状。有研究[21]表明，抗压训练可以减轻糖尿病患者的心理压力、提高自我效能和自尊。同时，抗压训练也可以在医务人员中进行，可提高医生的抗压能力和生活质量水平，减轻焦虑[22]。

3.2 正念减压

正念减压由美国麻省大学乔·卡巴金博士于1979年创立。顾名思义，该干预方法的核心是通过练习正念技术感知和接受自己的躯体感觉、思维活动及其与周围环境的关系，学习应对生活中发生的事件，最终减缓压力。正念减压方法在全世界都很流行，可以用于健康人的减压，也可以针对各种疾病的患者缓解压力，减轻抑郁焦虑症状和疾病症状。

该项目疗程也为8周，每周1 h的课程，每次课程的内容包括正念练习，如全身扫描、静坐、正念瑜伽、冥想等，再加上阅读理解。该项目特别强调课后每天的正念练习和阅读。已大量的证据[23]证明，正念练习能够增加脑干和皮层灰质的厚度，改善精神状况。同时，练习正念减压能够改善多种疾病及症状，包括冠状动脉疾病、高血压、糖尿病、癌症、慢性疼痛等[24]。

3.3 慢性疾病自我管理

慢性疾病自我管理由斯坦福大学医学院开发，已经在世界上普遍应用。这是一个针对各种慢性疾病患者、癌症患者和护理人员的自我压力管理自我调节的项目。重点教授患者应对疼痛和治疗中的副作用，如恶心、疲劳等的方法与策略。

项目疗程7周，每周有2.5 h左右的课程，一般以10～15人的小团体形式进行。在疗程中，每天有一定时间的自我练习。本项目的核心是提高自我效能，也就是提高患者应对疾病的能力和信心，如解决问题的能力和决策能力。其主要教授和练习的内容为运动锻炼、认知疗法、情绪控制、医患沟通技巧等[25]。

有研究[26]表明，参与慢性疾病自我管理的患者在健康行为方面有显著的改善，如身体锻炼、正性思维、情绪控制、医患沟通能力以及自我效能都显著提高。疲乏、气短、疼痛、抑郁、焦虑等症状也显著改善，就医的次数同步下降。在一项随机试验[27]中发现，该项目可以改善健康状况、健康相关行为以及自我效能，且这种改善可以持续两年。

3.4 平衡心理治疗

平衡心理治疗是由袁勇贵等[28]在多年的临床实践中总结出来的一种疗法，其整合了认知行为疗法、放松训练、积极心理学、社会支持等多个方面。该疗法主要关注身体、心理、情绪的平衡，以及个人生活、事业、家庭、社会、自然的平衡和谐。具体就是培育患者积极向上且平稳的心理状态、良好的应对压力的能力和对社会良好的适应能力。有研究[29]结果证明，平衡心理治疗不论在个体治疗还是团体治疗中，都可以显著缓解患者的抑郁、焦虑及相关症状。

4 研究展望

慢性疾病病程长，治疗复杂，且随着病程和治疗的进展，患者的心理精神状况发生紊乱的风险会不断增加。对于每一个患者个体，压力主要来自于社会、家庭、疾病及内心活动，而且各个方面往往相互作用。因此，针对压力源提高患者对压力的积极应对能力，不断促进其患病后心态转变与身心放松，将有助于患者在生理、心理、社会等方面的整体康复。

同时，人们越来越认识到，心身干预对于预防疾病和促进预后非常重要。关键的心身干预大都从认知治疗、社会支持、放松减压和生活方式4个方面入手。最近的发展还包括利用信息技术，通过互联网、移动应用和短信提供这些干预措施[30]。目前患者心理压力的干预研究取得了一定成果，但同时也存在一些不足，包括纳入的样本量较少、缺乏干预性研究和纵向研究、未设置对照组、随访时间短等，这些均有待在今后的研究中进一步改进和提高。这也提示我国在借鉴国外干预措施的基础上，要努力探索适合我国国情的患者心理压力干预措施，以便为缓解我国本土患者的心理压力提供更多帮助。