腹腔镜胆囊切除术出血原因及应对策略的探讨

邓天工，魏志梧，孔繁华，李卫清

(1.西安冶金医院外科，陕西 西安，710077；2.中航工业西安医院肝胆外科)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普通外科最常见的手术之一，经过近三十余年的发展已成为一种成熟手术，也是胆囊良性疾病手术治疗的首选方式。但术中、术后各种原因所致的出血始终伴随治疗的全过程，并且是LC中转开腹的主要原因之一。现总结2011年1月至2017年10月我院48例资料完整的LC术中较难控制出血的病例资料，以探讨出血原因及应对策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年1月至2017年10月我科LC术中、术后发生出血的48例患者的临床资料，占同期LC的1.2%(48/4 001),其中男17例，女31例；28～76岁，平均(55.62±17.25)岁。急性结石性胆囊炎11例，慢性结石性胆囊炎35例，胆囊息肉1例，胆囊结石并胆总管结石1例。合并高血压12例，糖尿病11例，肝硬化4例。化验检查15例白细胞升高，9例丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶轻度升高。术前凝血功能检查均正常。

1.2 手术方法 48例均在全麻下建立气腹，压力维持在14 mmHg，采用三孔或四孔法完成手术。患者均放置肝下引流管。46例行LC，1例因肝右动脉损伤出血而中转开腹，1例行LC+腹腔镜胆总管探查T形管引流术。术中出血46例，其中胆囊床、胆囊动脉出血39例，肝中静脉出血4例，肝右动脉损伤、肝损伤、十二指肠壁损伤出血各1例；术后出血2例，其中1例为剑突下戳孔处腹壁上动脉出血，1例为胆囊床胆囊动脉深支出血。

2 结 果

术中39例胆囊床出血，予以电凝、压迫、缝扎止血。4例肝中静脉出血，1例在胆囊床中部，3例靠近三角区；其中1例血管破口远近两端使用金属钛夹刺入肝组织内夹闭血管，1例镜下先用明胶海绵压迫，然后用3-0可吸收线缝扎并将明胶海绵缝合固定于出血灶表面，2例单纯使用纱布、明胶海绵压迫止血，压迫时间均在40 min以上。1例肝右动脉损伤出血，即刻中转开腹。肝损伤、十二指肠壁出血各1例，予以镜下缝合。术后2例出血，其中1例为术后当天引流管引出鲜血，镜下探查发现为剑突下戳孔处腹壁上动脉出血，缝合止血；1例术后第3天发现腹内出血，经开腹探查确诊为胆囊动脉深支出血，予以缝扎止血。47例出血量为80～400 mL,平均(157.1±92)mL；1例术后第3天发现，出血量约2 000 mL，予以输血。48例患者均顺利恢复，痊愈出院，戳孔一期愈合，无发热、黄疸、胆漏、腹腔感染等并发症发生，平均住院(6.5±1.0)d。术后随访6～12个月，平均(7.5±2.6)个月。随访中定期常规检查腹部B超、肝肾功、血尿常规等，均无阳性发现。

3 讨 论

出血是LC除胆道损伤外最严重的并发症。胆道损伤不会立即致命，但严重出血可能立即死亡。Deziel等统计血管损伤率为0.25%[1]，Kaushik等统计LC出血发生率为2%(0.03%～10%)，发生出血时LC相关死亡率升至15%[2]。LC术中从常见的胆囊动脉出血、胆囊床出血、胆囊-肝穿静脉出血、肝右动脉出血、肝中静脉属支出血等，到门静脉、腔静脉、肝损伤、腹壁动脉出血，都伴随手术的全过程，因此预防术中出血是术者应始终高度重视的问题。

3.1 胆囊动脉出血 LC最常见的出血。择期手术出血多因血管起源、走行、分支、分布发生变异，造成术者识别辨认发生错误导致误伤出血;急诊手术时多因炎症重、组织解剖困难，同时动脉壁因炎症累及而特别脆弱，分离解剖时造成血管损伤出血。择期手术时胆囊动脉的辨认并不困难，正常情况下在三角区内直径约1.5 mm，自左向右、自深向浅走行，没有搏动且进入胆囊分布的管状结构应是胆囊动脉。有学者通过螺旋CT或标本测量胆囊动脉，报道胆囊动脉横径为1.5～2.0 mm，而肝右动脉横径为2.9～3.2 mm[3-5]，胆囊动脉横径明显小于肝右动脉，利于术中分辨。应特别注意后三角区内紧贴肝缘走行经胆囊右缘入胆囊的胆囊动脉深支，因深支细小并常紧贴肝缘走行，容易损伤。对于走行于三角区外的胆囊动脉，因不易被发现或不易被辨认也容易造成出血，如紧贴胆囊管前后壁走行的胆囊动脉于剪断胆囊管时造成损伤可引发突然出血。急性期或三角区解剖困难时，我们往往采用先显露胆总管窗，再判断肝/胆总管的走行，并显露肝总管右缘，然后紧贴胆囊边缘打开前后三角区的浆膜面，使胆囊壶腹部尽量游离，胆囊三角区尽量扩大与展开，然后靠近胆囊边缘将三角区组织一次完全或分次夹闭。这样既保护了肝总管不被损伤，又省去了三角区的解剖，不用刻意寻找胆囊动脉，同时又把可能进入胆囊的副肝管夹闭。但此操作应紧贴胆囊边缘远离肝门，防止损伤进出右半肝的管状结构[6]。

本组一例胆囊动脉深支出血较为特别，患者为急性结石性胆囊炎，LC经过顺利，肝下放置腹腔引流管。术后生命体征平稳，引流液淡血性，10～15 mL/d，术后第3天上午拔除腹腔引流管，拔管后7 h出现失血性休克表现，急诊开腹探查发现肝周积血约2 000 mL，胆囊动脉深支出血，予以缝扎止血，术后恢复良好。考虑拔管造成胆囊动脉深支的继发出血。

3.2 肝中静脉损伤出血 胆囊中线是肝正中裂在肝表面的投影，正中裂是肝中静脉的走行部位。因此肝中静脉或其属支距胆囊板的距离决定着剥离胆囊时严重出血的风险。张卫中等报道，距离胆囊床最近的肝中静脉直径平均(2.94±0.92)mm，距胆囊床的距离平均(2.68±2.37)mm，部分则直接粘附在胆囊床或距胆囊床<1 mm[7]。沈柏用等的研究发现，15.4%的该静脉是直接与胆囊床相贴[8]。也有学者报道，12.5%肝中静脉及其属支在走行中突出于肝组织表面，参与了胆囊板的构成[9]。由此可见，剥离胆囊时损伤肝中静脉的概率很高，尤其炎症重、层次不清，剥离过深进入肝内，静脉紧贴胆囊板或距离胆囊板过近均可造成静脉损伤，而出血量取决于损伤静脉直径及破口直径。一般电凝损伤很少切断静脉，多是在静脉表面造成大小不一的破口。本组发生4例肝中静脉出血，1例位于胆囊床中部，3例在靠近三角区处。出血特点不是喷射状，而是呈波动性涌出，随呼吸而变化，呼气时出血多，吸气时出血少甚至停止，并可清晰地见到血管破口。根据出血特点判断肝中静脉损伤并不困难，难的是处理方式的选择。本组4例出血患者中，1例压迫无效后在血管破口远近两端用金属钛夹刺入肝组织内夹闭血管止血；1例镜下先用明胶海绵压迫，随后用3-0的可吸收线缝扎并将明胶海绵缝合固定于出血灶表面；2例单纯使用纱布、明胶海绵压迫止血，但压迫时间均在40 min以上才止住出血。管辉球报道1例明胶海绵加OB胶压迫出血时明胶海绵进入血管造成严重肺栓塞的病例[10]，值得注意。其他止血方法还有使用明胶海绵加医用胶填塞压迫、超声刀于出血点前后方电凝止血或及时中转开腹缝扎止血[11-12]。肝中静脉损伤如处理不及时除可造成严重出血外，甚至造成严重的CO2栓塞[13]。为避免肝中静脉损伤，可于术前通过超声检查了解肝中静脉走行、直径及与胆囊板的距离[11]。

3.3 胆囊床出血 (1)胆囊动脉深支的肝脏分支出血。胆囊动脉深支分出胆囊支与肝支，肝支有2～3支，直径0.35～1.30 mm，于胆囊窝右侧部或胆囊右缘进入肝，与肝内血管之间存在吻合[10]。因此靠近胆囊右侧缘的胆囊床发生较为严重的出血可能是损伤了此血管。(2)胆囊-肝穿静脉出血。胆囊-肝穿静脉为胆囊与肝中静脉、肝内门静脉右支相连的静脉支[14]。这些血管相对细小，数量不等，分布并无规律，可存在于胆囊床的任何部位。此类血管的损伤主要是造成胆囊床的渗血，通过电凝或压迫可有效止血。(3)肝硬化LC胆囊床出血。肝硬化患者行LC时容易发生手术区域出血，主要原因一是胆囊往往继发炎性改变解剖困难，二是患者多合并凝血功能障碍不易止血，三是门脉高压造成胆囊周围小静脉的曲张高压。遇到这种患者仔细可靠的止血是唯一有效办法。(4)胆囊板撕脱。胆囊壁、胆囊板均较薄弱时，术中牵引胆囊用力过大或牵引方向错误，可造成胆囊板撕脱肝脏形成出血创面，这种出血通过电凝或压迫即可控制。(5)肝脏损伤。急性胆囊炎时胆囊壁、胆囊板均增厚，并且层次不清，剥离面过深造成肝创面出血，或助手协助显露时造成肝深部损伤。前一种情况常见，通过电凝或压迫多可止血；后一种情况少见，但出血严重。

3.4 其他出血 (1)剑突下戳孔出血。多系损伤腹壁上动脉。此血管是胸廓内动脉的终末血管，走行于腹直肌后鞘前方。损伤原因是剑突下穿刺Trocar时损伤或扩大剑突下戳孔以便取出标本时操作粗暴。关腹前镜下仔细检查戳孔有无出血是关键。(2)肠损伤出血。文献报道发生率为0.14%[1]，多在分离粘连时造成肠壁严重损伤而出血，本组1例十二指肠壁损伤出血，镜下缝合止血。(3)肝右动脉出血。本组发生1例，为三角区解剖时失误造成，出血汹涌，先尝试压迫与夹闭，但效果不佳即刻中转开腹。(4)其他出血。文献报道中有门静脉、腔静脉损伤[1]，Geers报道3例Trocar、Veress针造成髂血管严重出血[15]，笔者曾碰到过肾静脉损伤出血的病例。因此LC时从穿刺Veress针就有了血管损伤的可能。

LC出血原因较多，但只要熟悉解剖、熟练掌握操作技术，可有效避免出血。如出现异常出血，合理应用止血方法或及时中转开腹止血是可以保障患者安全的。