腹腔镜胆囊切除术中医源性胆道损伤的处理策略

刘桂杰，薄晓辉，侯 旭，高 超，赵贵美，李学华

(聊城市人民医院肝胆外科，山东 聊城，252000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)创伤小、康复快，是治疗胆囊良性疾病的首选术式。医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)指腹部手术或有创操作时意外造成的胆管损伤，随着LC的广泛开展，IBDI的发生率呈增高趋势，术中、术后如何正确处理，对每一位肝胆外科医师而言均是非常棘手的问题。本文回顾分析2009年1月至2018年12月聊城市人民医院LC导致的19例IBDI患者的临床资料，以探讨IBDI的正确处理措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入10年间我院因各种胆囊良性疾病行LC或在外院因胆囊良性疾病行LC发现IBDI进而转入我院治疗的病例。对于胆管损伤并非由LC直接导致或临床资料不齐全的患者不纳入本研究。经筛选共19例患者符合研究标准，其中我院行LC导致胆管损伤13例，外院转入胆管损伤患者6例，男7例，女12例，37～82岁，中位年龄61岁。LC术中发现胆管损伤12例，术后发现7例，外院转入患者均为术后发现。排除外院转入患者，我院LC胆管损伤发生率约为0.32%(13/4 015)。19例患者均伴有胆囊结石，无胆囊息肉样病变患者；其中合并急性胆囊炎11例，合并萎缩性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例。19例患者中急诊行LC发生胆管损伤4例，择期手术15例。术中胆管损伤12例，9例术中发现胆汁外漏，诊断为胆管损伤；2例误将副右肝管当作胆囊管离断；1例误将肝总管当作胆囊管离断，术中胆管造影检查后明确为胆管损伤(图1)。术后发现胆管损伤7例，常见症状为腹痛(5例，71.4%)、黄疸(4例，57.1%)、发热(3例，42.9%)，其他症状包括腹胀、右肩背疼痛等；7例术后发现胆管损伤的患者胆管修复术前均经B超、CT、MRCP影像学检查明确损伤部位及类型(图2)；4例行ERCP检查，3例成功放置鼻胆管引流(图3)。

1.2 胆管损伤的部位及类型 按照Strasberg-Bismuth胆管损伤分型[1]，本组19例中胆囊管残端漏或胆囊床小胆管漏(A型)3例(15.8%)；副右肝管损伤导致胆漏(C型)2例(10.5%)；肝外胆管侧壁损伤导致胆漏(D型)7例(左肝管损伤导致胆漏1例，右肝管损伤导致胆漏4例，肝总管损伤导致胆漏2例；36.8%)；肝外胆管横断损伤导致胆管梗阻(E型)7例(36.8%)：包括胆总管损伤(E1、E2型)6例，肝总管损伤(E3型)1例。

1.3 治疗方法 治疗方式主要取决于胆管损伤的部位、类型及手术时机，19例患者中，术后发现并处理7例，其中直接行胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗4例(D型1例，E2型2例，E3型1例)，修复手术时间分别为第一次手术后第6、8、12、13天，1例D型患者为肝总管损伤，ERCP发现瘘口较大，无法放置内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，再次手术行胆肠吻合治愈；行ENBD+腹腔引流3例(D型)，其中1例肝总管损伤，虽然经过引流后胆漏消失，但出现胆管狭窄、黄疸于术后5个月再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗。术中发现并处理12例，其中腹腔镜下胆管修补1例(A型)，腹腔镜下胆管修补+T管引流3例(D型)，腹腔镜下胆囊床小胆管夹闭处理2例(A型)，中转开腹行胆管空肠Roux-en-Y吻合3例(E1型1例，E2型2例)，胆管端-端吻合+T管引流1例(E2型)，副右肝管空肠Roux-en-Y吻合2例(C型)。

众所周知，厕纸粘染物与实际排放物相比微乎其微，可忽略不计，厕纸入厕的主要污染物为纸张与水接触后产生的可溶物及碎屑，可用COD、SS、氨氮、BOD5等污染指标表示.实验室模拟厕纸入水后的变化，测定不同品质的厕纸溶于水后，在不同时间水体中的COD、SS、氨氮、BOD5的浓度值，计算单位厕纸的污染物量，进而推算家庭以至全国的污染物排放总量.通过计算厕纸进入下水道对污水处理厂的污染物贡献占比及可生化性评价指标(B/C)值(BOD5/COD)，评价厕纸入水后的可生化性，进而评价其对城市污水处理厂的影响.

2 结 果

这天还发生了一件事。太阳高照，别呦呦把被子拿出来晒，然后她就出去了。晌午，天突然变了，下雷暴雨。别呦呦晒被子，我是知道的，天下雨了，我也知道，虱长老家的门并没有锁，我只要走进院子，就能把被子收起来，但我没那样做。我没那胆子。

19例IBDI患者中无住院期间死亡病例，住院6～35 d；随访15～113个月(中位随访时间49个月)，2例患者失访，随访率89.5%。6例腹腔镜下直接修复的患者均恢复良好，其中3例同时放置T管的患者于术后2～3个月拔除T管，术后随访未发现胆管狭窄。6例中转开腹患者术后均无胆漏出现，术后1年1例患者失访，余者未发现胆肠吻合口狭窄及胆管内结石。4例于术后行胆肠吻合的患者术后均无胆漏出现，术后随访未发现胆肠吻合口狭窄及胆管内结石。3例于术后行ENBD+腹腔引流的患者，经治疗后胆漏均愈合出院，ENBD引流管分别于第13天、21天、25天拔除；1例失访；1例随访过程中仍有γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶等肝酶升高，复查MRI发现右肝管开口处局限性狭窄，但未发现胆管内结石形成；1例拔除ENBD引流管后出现胆管狭窄、黄疸，于术后第5个月再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗，术后出现轻度胆漏，经引流治疗后好转，进一步随访过程中未发现胆肠吻合口狭窄及胆管内结石。

3 讨 论

对于胆囊萎缩、Calot三角区域炎症较重、胆囊管辨识不清的患者，笔者认为应于术中遵循“胆囊壁优先”的原则。在Calot三角内应紧邻胆囊壁进行分离，钝、锐性结合，对于疑似管道不要轻易离断，适当应用吸引器进行吸引与分离更有助于管道的显露与辨认。对于Calot三角解剖困难的患者，不要硬性进行分离，应转而自胆囊底部开始逆行切除胆囊；如炎症较重，胆囊板分离困难，分离进入邻近肝脏组织后可能导致无法控制的大出血，此时可保留部分胆囊床胆囊壁转而行胆囊大部切除术；分离至胆囊三角区域后转而继续按“胆囊壁优先”的原则沿胆囊壁进行游离，此时胆囊壶腹部是敞开的，可准确辨认胆囊壁的位置。如果能进一步完整分离出胆囊管，则将胆囊管充分游离后予以结扎或夹闭；如果胆囊管分离困难，可在确认胆囊管无残余结石后将胆囊管开口处缝合关闭[9]。也有研究表明，术中荧光胆管造影、术中超声可能会减少IBDI的发生，但由于设备的局限性，短期内很难普及。

术者对手术时机的把握、经验技巧等也是影响IBDI发生的重要因素。随着LC的普及，年轻医师实施此类手术越来越多，由于经验欠缺，对于手术的难度及解剖把握不足，风险防范意识不强，操作不当，术中容易出现胆管损伤。上级医师需要对初学者进行严格培训与监督，“放手不放眼”，使其尽快度过学习曲线；遇IBDI时应冷静面对、及时求助，避免不当操作加重损伤。

对于胆囊炎症不重的患者施行LC，寻解剖标志进行游离是减少术中IBDI的重要方法。Rouvière沟正对胆囊颈、胆囊管移行部，以此为标志确定胆囊管位置，可指导术中维持正确的解剖平面[6]。关键安全视野原则由Strasberg于1991年提出，其手术要点是通过解剖胆囊前后三角清除其内的脂肪及纤维组织，于头侧显露出胆囊床，将胆囊管、胆囊动脉准确辨认并充分游离后再进行离断[7-8]。多项研究已表明，通过关键安全视野原则能有效减少IBDI的发生，但也有学者认为其会增加手术时间，分离过程中有损伤血管与胆管的风险，对术者的技术要求较高。笔者认为，对于Calot三角区域解剖层次尚清晰的患者，术中应尽量根据解剖标志及关键安全视野原则施术，以有效减少IBDI的发生。

3.1 LC术中IBDI发生的原因 胆囊、胆管的解剖变异较多，是术中胆管损伤发生的重要原因[5]。如胆囊管起源于左右肝管汇合部、起源于低位汇合的右肝管或副右肝管，均易致术中胆管损伤。此外胆囊管汇入肝总管的方式也存在诸多变异，如胆囊管由肝总管前壁、后壁或左侧壁汇入等，对于胆囊管与肝总管并行较长低位汇合的病例更容易发生胆管损伤。胆囊床迷走胆管或Luschka胆管在内的副肝管的存在也是胆道损伤的常见原因之一，尤其低位汇合的副右肝管很容易在游离胆囊三角过程中损伤。

3.2 术中IBDI的预防 术前对患者胆囊病变进行准确评估是预防IBDI的前提。腹部超声是LC术前的常规检查，能较为准确地判断病变性质、评估胆囊炎症程度。CT、MRI及MRCP可更加准确的评估胆囊炎症程度、有无胆囊萎缩、邻近组织受累情况及肝内外胆管情况，从而判断LC的难易程度。此外，MRCP还能多角度评估胆囊与肝内外胆管树的解剖关系，准确判断胆囊及胆管是否存在变异，有助于减少IBDI的发生。

胆囊反复炎症、粘连等导致Calot三角区域解剖层次辨认不清是LC术中发生胆管损伤的另一个重要原因。在胆囊反复发作慢性炎症基础上并发急性炎症、胆囊萎缩的情况下，胆囊管多辨认不清，分离过程中过度牵拉胆囊壶腹部，容易误将右肝管、肝总管甚至胆总管当成胆囊管离断。

IBDI是LC术中最常见的并发症之一，如果重视不足或处理不当，会给患者造成非常严重的后果[2]。随着LC的广泛开展，IBDI的问题始终未得到改善，发生率仍达0.32%～0.52%[3-4]。术中尽量避免胆管损伤、损伤后尽早发现并及时进行有效处理仍是临床亟待解决的问题。

此次会议中一些最近发展起来的新的研究主题值得关注．例如HPM与信息技术，上一届ESU对数学教育和信息技术进行了大会讨论，此次会议中已经有多个报告实践了HPM与信息技术相结合的理念．再比如HPM与数学建模和跨学科视角，有多个报告讲述了战争中的数学，也有报告以时间测量为主题，探究其跨学科意义．

船舶《保安计划》要求船舶生活区、驾驶台、机舱等水密门均能够从里边很方便地栓死，而从外边不能打开。这一点主要是为了防海盗和登船控制船舶核心部分，以及伤害在船人员。通常对水密门的锁闭，有几点要求：1.是要求从内部可以很方便地打开和锁闭。2.一旦从里边锁死后，从外部轻易打不开。3.正常航行期间，特别是靠离码头，狭水道机动航行时，严禁随意从里边锁死。4.安保通道控制期间，未经许可不可以随意打开，谁打开谁负责从里边锁死。船舶每层水密门均应安排专人在紧急情况下从里边锁死。

术中出血容易导致视野不清，盲目钳夹、电凝是IBDI发生的重要原因。胆囊动脉变异较为常见，对于术中发现异常粗大的胆囊动脉必须警惕为变异的右肝动脉，需要尽量靠近胆囊壁处理胆囊动脉，以确定动脉进入胆囊壁。术中牵拉胆囊应轻柔，以免撕裂胆囊动脉及其分支；处理胆囊动脉应尽量靠近胆囊壁，尽量游离足够长的血管残端以便于控制出血。对于术中出血应在仔细辨认后再进行处理，避免盲目钳夹或过度应用电凝止血，动脉性出血如显示不清可暂时应用钛夹夹闭止血，待切除胆囊后再去除钛夹缝合止血，缝合组织应避免过深、过多，以防止误伤组织深面的胆管；静脉性出血或渗血可采用纱条压迫、电凝或缝合止血，胆囊三角区电凝时建议应用分离钳钳夹出血部位后，再用电凝钩电凝分离钳头端，以达到止血的目的，同时也可防止过度电凝损伤。

3.3 IBDI的处理 对于术中发现的胆管损伤，应根据胆管损伤的部位及程度进行不同的处理。对于胆囊床迷走胆管或Luschka胆管损伤，由于胆管引流肝脏区域较少，单纯夹闭或用可吸收线缝扎即可[10]。对于左右肝管或肝总管等肝外胆管的侧壁损伤，如胆管壁无明显缺损，技术条件许可情况下可直接在腹腔镜下修补，如胆管较细应放置T管引流，以减轻术后胆漏发生的机会，同时预防胆道狭窄。对于术中发现的胆管横断伤应仔细甄别胆管损伤的严重程度，有无胆管缺损，术中胆管造影有助于明确胆管损伤的部位，果断中转开腹可避免进一步加重胆管损伤、确保修复质量；如仅为胆管横断伤，应尝试对端吻合修补，但吻合的前提为胆管断端血供良好、无明显张力。本组早期1例肝总管横断伤的患者中转开腹行对端吻合并放置T管支撑，于术后3个月拔除T管，目前已随访9年，无严重并发症发生。对于高位胆管离断或一级以上肝管损伤，对端吻合重建较为困难，应行胆肠吻合重建。

孩子说，他的妈妈一直听信祖辈的传言，说用左手不正常，代表愚笨。所以每当妈妈发现他用左手，都会立即阻止，粗暴地将他左手里的筷子、笔、玩具夺走，强行塞到右手，没有一句安抚和解释。历经无数次的干预之后，他右手的能力是得到了提升，但他的内心却多了一份不安：

对于术后发现的胆管损伤，如无胆漏，仅表现为梗阻性黄疸，多为胆管横断伤，发现后应尽早手术修复。如同时合并胆漏、腹腔感染，应首先消除腹腔内积液、控制感染；可根据情况调整腹腔引流管的位置，在超声或CT引导下行腹腔置管引流，必要时可行ERCP明确胆管损伤的部位及瘘口位置；对于迷走胆管损伤、轻微胆管侧壁损伤导致的胆漏，充分引流后瘘口多可闭合，鼻胆管引流有助于减轻胆管压力，促进瘘口闭合。对于损伤较严重或合并开放性胆管横断伤的患者，应在腹腔感染控制后再次手术行胆管修复；修复的时机过去曾要求在感染控制后3个月进行，现在多主张在感染控制后6周内进行修复，并不增加并发症的发生率[11-12]。再次手术应充分游离损伤胆管，去除疤痕性胆管组织，在正常胆管水平进行对端吻合或行胆肠吻合，以避免术后吻合口的狭窄。

总之，IBDI是LC术中十分严重的并发症，无法完全避免，通过加强开腹与腹腔镜操作技术培训，充分的术前影像学检查评估，合理把握手术指征与时机，提高术中处理技巧，有助于减少IBDI的发生。一旦发生，应根据损伤发现时间、原因、部位及程度等综合因素进行个体化治疗，及时诊断，并由经验丰富的专科医师施行首次确定性修复手术，这是改善患者预后的关键。