剖宫产子宫瘢痕憩室两种自然腔道手术的疗效比较

宁 静，李 艳，杨 洋

近年来，剖宫产作为重要的分娩方式，广泛应用于临床。然而剖宫产后并发子宫瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)也越来越多，发生率为4%～9%[1]。其发生原因主要是剖宫产术后创面愈合不良所致，与选择子宫切口位置的血液供应、手术缝合技术、是否存在感染等因素有关[2]，患者就诊的首要表现常常为月经淋漓不尽、经期间出血、慢性盆腔痛，甚至继发剖宫产切口憩室妊娠等，严重者甚至影响生活质量。手术治疗CSD疗效肯定，现已普遍开展。阴道为天然腔道，经阴道入路治疗瘢痕憩室的手术包括经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合手术和宫腔镜下子宫瘢痕憩室刨削术，两种手术均可以取得满意的治疗效果，且由于其创伤小、无瘢痕形成，更加容易被患者接受。 但上述两种手术方式的优势及缺陷仍需进一步明确，因此笔者研究并对比了上述两种手术术中、术后基本参数及随访情况，为选择临床手术方式提供有力证据。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析 2016-06至2019-06在解放军总医院海南医院就诊的符合纳入标准，不符合排除标准的剖宫产切口憩室患者共84例，其中1次剖宫产手术史66例，2次剖宫产史者17例，3次剖宫产史者1例；末次剖宫产距本次手术时间2～5年；月经淋漓时间为8～18 d；子宫前壁下段肌层缺损最薄弱处厚度为0.24～0.48 cm；缺损处 最大深度为0.41～0.79 cm。纳入标准: (1)经B超及宫腔镜检查确诊为剖宫产切口憩室；(2)无生育要求；(3)有经期延长、腹部酸痛、月经淋漓不尽的临床症状且有手术意愿；(4)口服短效避孕药2个月，临床症状无缓解。排除标准: (1)经宫腔镜证实合并妇科肿瘤、子宫内膜息肉、 子宫黏膜肌瘤等可导致阴道异常出血情况；(2)凝血障碍或服用抗凝药物；(3)不能随访；(4)有生育要求。

按手术方式不同分为两组，宫腔镜治疗组与阴式子宫瘢痕憩室切除缝合术组。2 组患者年龄、 经期、缺损程度等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组剖宫产后子宫瘢痕憩室患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜手术组 手术由具有丰富宫腔镜手术经验医生完成,麻醉方式均采用静脉麻醉，使用奥林巴斯公司等离子双极电切镜,以1.5%甘氨酸为灌流液,膨宫压力设置在80～100 mmHg。患者取膀胱截石位, 常规消毒后铺巾，麻醉生效后行超声监护下宫腔镜剖宫产切口憩室电切手术。自4号扩宫棒逐次扩至10.5号，置入外径为8.5 mm的宫腔电切镜，首先使用环状电极将憩室切口下缘瘢痕组织切除，去除活瓣，滚球电极电凝缺损最薄的部分，同时电凝憩室内异常增生血管，其中2例患者憩室内可见缝合线残留，予去除；3例憩室内见息肉样增生组织，同时行电切术，确认创面无明显出血后退出宫腔电切镜，手术结束。

1.2.2 经阴道子宫瘢痕切除缝合术组 手术由具有丰富阴道手术经验医生完成，麻醉方式采用静吸复合全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒后铺巾，麻醉生效后宫颈钳下拉宫颈暴露阴道前穹窿，金属导尿管排空膀胱, 于宫颈阴道间隙注射生理盐水40～60 ml，横行切开并钝性分离膀胱宫颈间隙至子宫切口瘢痕薄弱处上方, 宫腔内置探针再次确认剖宫产瘢痕薄弱处，冷刀完全切除周围疤痕组织，1号可吸收线间断全层缝合切口，0号可吸收线浆肌层加固缝合，查无活动性出血后0号可吸收线连续缝合阴道壁，术后再次探查宫腔已确认缝线未穿过宫颈子宫后壁。留置foley导尿管，手术后48 h拔除。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症、术后疼痛程度、术后住院时间、住院费用、术后阴道出血时间、术后3个月随诊月经及腹痛改善情况。

1.4 疗效评价 将疗效分为有效与无效，有效又包括治愈与好转。(1)治愈：手术后3个月随访时症状完全消失，月经期恢复至 3～7 d，无下腹痛；(2)好转:随访时月经淋漓不尽时间较术前缩短，但未达正常范围，伴或不伴有下腹痛症状较术前减轻；(3)无效：术后3个月随访时月经淋漓不尽症状无改善或下腹痛仍然存在。

2 结 果

2.1 两组术中情况比较 两组患者手术均顺利完成，宫腔镜手术组手术时间较经阴道手术组时间明显缩短，术中出血量较经阴道手术少(表2)。

2.2 两组术后情况比较 两组患者术后疼痛评分比较，宫腔镜手术组明显低于经阴道手术组，宫腔镜手术组术后住院时间更短，住院费用更低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 两组剖宫产后子宫瘢痕憩室术中情况比较

表3 两组剖宫产后子宫瘢痕憩室术后情况比较

2.3 两组术后3个月随访治疗效果比较 两组患者术后阴道出血持续时间分别为宫腔镜手术组(15.3± 3.7)d，经阴道手术组(20.3± 6.4)d；两组术后3个月进行随访，对比其症状改善情况；宫腔镜手术组患者术后3个月治疗有效率分别为87.10%，经阴道手术组为86.80%；两组治愈率宫腔镜手术组为58.39%；经阴道手术组为49.06%，两种手术治疗效果基本一致，差异无统计学意义(表4)。

表4 两组剖宫产后子宫瘢痕憩室术后3个月随访治疗效果情况比较

3 讨 论

随着剖宫产率不断增高，术后有症状的瘢痕憩室发生率也呈上升趋势。现代女性对生活质量的要求不断提高，因此子宫瘢痕憩室越来越得到妇科医生重视，瘢痕憩室的诊断较为简单，患者既往有剖宫产分娩史，伴有或不伴有异常子宫出血、腹痛等临床症状，阴道超声可以清楚显示子宫下段切口情况,是诊断子宫切口憩室最简便、快捷、便宜、无创的方法[4]。此外,宫腔镜检查、超声造影及磁共振检查也可以用于诊断。

目前关于剖宫产切口憩室的治疗方法还没有统一，主要为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗以雌、孕激素为主，如短效避孕药，有研究显示部分患者有效，但总体效果不如手术治疗[5]。

近年来妇产科医师不断尝试总结瘢痕憩室的手术治疗方式，本文中病例分别采取宫腔镜下子宫瘢痕刨削术及经阴道瘢痕切除缝合术，两种手术方式均为通过女性阴道这一天然腔隙作为手术入路，有微创、美观、恢复快的共同特点。

本研究中比较了两种手术方式术中、术后情况，发现宫腔镜瘢痕憩室刨削手术较经阴道子宫瘢痕切除缝合术具有更短的手术时间、更少的术中出血量，术后疼痛更轻、住院费用及住院时间较经阴道手术比均有明显优势，且前次剖宫产手术后常发生膀胱腹膜粘连，经阴道瘢痕切除手术过程中需对粘连进行分离，增加了副损伤及出血的发生率，因此宫腔镜手术更符合微创化的趋势。

对比两组患者术后3个月随访情况，发现两组治愈率和有效率差异均无统计学意义，但需指出经阴道瘢痕切除缝合手术过程中，采用冷到切除瘢痕组织，再将子宫肌层双重缝合，为重建加固型手术方式，因此也被认可用于有生育要求的瘢痕憩室患者，而宫腔镜瘢痕憩室刨削术的原理为切除瘢痕下方的活瓣，去除瘢痕憩室除脱落不同步的子宫内膜，为改造型手术，虽能达到同样的治疗效果，但普遍认为不适合用于有生育要求的女性。然而，近些年来越来越多宫腔镜手术后妊娠的报道也在逐渐改变临床医师的观念[6，7]。

目前不论药物治疗或者手术治疗均有部分患者无法得到有效治疗，我们将不断积累样本量，根据憩室的类型选择治疗方法、通过去除可能存在的愈合不良高危因素改善预后，制定更加个体化的治疗方案。