显微根尖手术和传统根尖手术的随机对照研究

樊 骢，姚莉莉

(1.安徽医科大学 合肥口腔临床学院，安徽 合肥 230001；2.合肥市口腔医院 牙体牙髓科，安徽 合肥 230001)

慢性根尖周炎是一种口腔常见疾病，根管治疗术是治疗慢性根尖周炎最常用的方法。由于根管系统的复杂性，微生物种类及毒力变化，医者治疗技术水平的差异，使得仍有一些病例治疗效果不佳或者治疗失败，常需行根管再治疗，而对于长期不愈的根管外感染、根管外器械分离及真性囊肿等，则往往需行根尖外科手术[1]。受设备、技术及器械等因素限制，传统根尖外科手术的成功率并不高，而显微根尖外科技术通过照明和放大功能可以明显改善手术视野，更加精准地进行各种操作[2]。为进一步明确显微根尖外科技术的临床应用价值，本研究对2017年8月～2019年5月82例符合根尖外科手术指征的慢性根尖周炎患者给予根尖外科手术治疗，评价术后6个月及1年的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2017年8月～2019年5月合肥市口腔医院牙体牙髓科初诊患者为本研究的筛选对象，将符合纳入标准和排除标准[3-4]的82例慢性根尖周炎患者随机分配到研究组和对照组，随机过程考虑性别、年龄及牙位因素。纳入标准：①已行根管治疗仍存临床症状；②医源性因素如根管超填、台阶、器械分离等致不能完成根管治疗或再治疗，且伴有临床症状；③解剖因素如根管钙化、根尖孔宽大等不能完成根管治疗。排除标准：①患牙伴有严重牙周病；②根长较短；③伴有严重的精神疾患或全身性疾病，无法耐受手术。所有治疗均由同一名牙髓病专科医师执行。

1.2 材料 牙科显微镜(Carl Zeiss OPMI Pro Ergo，德国)，iRoot BP Plus(Innovative BioCeramix Inc，加拿大)，超声治疗仪(Satelec，法国)。

1.3 手术过程 术前患牙常规CBCT检查，0.2%浓替硝锉含漱液稀释后漱口，消毒铺巾，4%阿替卡因肾上腺素注射液进行局麻。

研究组采用显微根尖手术治疗，除切开、翻瓣和缝合外，其余操作均在手术显微镜下进行。患牙唇颊侧牙龈设计切口，前牙设计为矩形瓣，后牙设计为三角形瓣，翻开全厚皮瓣，有窦道者沿骨破损开窗处使用45°高速手机和金刚砂球钻去骨，无窦道者根据牙根长度数据定位根尖病变位置后去骨，暴露根尖病变区域。显微镜直视下清除根尖周肉芽组织以及炎症病变组织，45°高速手机垂直于牙根长轴切除根尖3 mm。显微口镜反光下观察根尖切除断面，亚甲基蓝染色确定根管及可能存在的峡部位置并明确有无根裂，使用超声治疗仪和适宜角度的超声工作尖在根管末端沿牙根长轴制备洞型，洞深3 mm，去除管间峡部，iRoot BP Plus修复材料行根尖倒充填，清理及检查骨腔，复位瓣膜，缝合，1周后拆线。

对照组采用传统根尖手术治疗，常规切开、翻瓣、定位开窗及暴露根尖病变区域，直视下彻底清除肉芽组织以及炎症病变组织，45°高速手机与牙根长轴呈45°角截除根尖，球钻倒预备根管，iRoot BP Plus修复材料行根尖倒充填，清理及检查骨腔，复位瓣膜，缝合，1周后拆线。

1.4 随访和干预 术后1周、6个月及术后1年随访复查，行详细的临床检查及拍摄根尖X线片(术后1周除外)。对于术后随访失败且无保留价值的患牙，明确病因后拔除，有保留价值的患牙去除病因后继续随访。

1.5 临床疗效和评价标准

1.5.1 术后7 d疼痛反应 术后7 d复诊，参照VAS疼痛评分法[5]，对两组患者术后7 d的疼痛情况进行评价，总分值10分，0分为无痛，1～3分为仅有轻微疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.5.2 术后6个月和术后1年疗效评价 对术后6个月和术后1年的临床及影像学结果进行评价，影像学结果参照Rud[6]愈合判定标准进行分类，根尖区透射影像消失，结构形态恢复正常认定为完全愈合；根尖区透射影像明显缩小，但硬骨板不完整，认定为不完全愈合；根尖区透射影像有缩小但不明显认定为疗效不确定；根尖区透射影像无变化或变大认定为未愈合。

疗效评定结果分为成功和失败两种情况。成功为患者临床检查无任何不适，X线片检查示完全愈合或不完全愈合。失败为患牙存在主观感觉不适、叩痛、形成窦道等，X线片检查示疗效不确定或未愈合。患牙拔除或行截根术及术后1年仍有临床疼痛症状均判定为失败。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况 两组共入组82例，男性39例，女性43例，年龄20～60岁。两组患者在性别、年龄及牙位上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料

2.2 两组患者术后7 d疼痛发生情况比较 施行根尖手术治疗7 d后，研究组疼痛程度及疼痛发生率(9.76%)均低于对照组疼痛程度及疼痛发生率(31.71%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后7 d疼痛发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术后6个月及术后1年疗效评价 术后6个月和术后1年复查，研究组成功率(92.68%和90.24%)均分别优于对照组(73.17%和70.73%)(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后6个月和术后1年临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

保存慢性根尖周炎患牙的首选方法是进行完善的根管治疗，但仍有部分患牙治疗后尖周病变长期不愈，当根管治疗失败而又难以行非手术性的根管再治疗时，根尖手术可能是唯一选择[7]。

根尖外科手术的目的是通过彻底清除根尖周的病变组织，并在根管内感染物质和根尖周围组织之间形成屏障，促进病变愈合[8-9]。随着口腔显微镜及显微器械广泛应用于临床，显微根尖技术在临床应用上也得到了大力发展，并逐渐受到临床认可。口腔显微镜具有放大和照明优势，可清晰观察根尖周病变范围，准确定位根尖、管间峡区、侧支根管、遗漏根管等结构，同时可减少手术创伤，达到精准倒预备和严密封闭根尖的效果，使得术后伤口愈合较快且术后反应较小[10-11]。本研究中，显微组术后疼痛发生率为9.76%，低于传统组的31.71%；术后6个月及术后1年成功率为92.68%和90.24%，高于传统组的73.17%和70.73%，显示出显微根尖手术的良好效果。

根尖手术后的随访对预后维持和疗效判定十分重要，而长期随访对患者依从性要求较高。徐宁等比较术后1年和4年的疗效，结果显示两者成功率差异无统计学意义[4]。本研究术后6个月复查，研究组和对照组均有1例因根裂治疗失败而拔除。两组术后1年成功率均低于术后6个月，但观察期成功率差异无统计学意义，与徐宁等结论一致。

口腔显微镜的应用是牙体牙髓病学领域重大的发展之一，对需行根尖手术的难治性慢性根尖周炎患者采用显微根尖手术治疗，相对于采用传统根尖外科手术，其清除效果更为彻底，能够降低术后疼痛发生率，提高手术成功率，值得推广。