玻璃体视网膜联合术对糖尿病视网膜病变患者血糖的影响

李金平，柯根杰，闫原野，王一赛，董 凯

(1.皖南医学院 研究生学院，安徽 芜湖 241002；2.中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院 眼科，安徽 合肥 230001；3.上海交通大学附属第一人民医院 眼科，上海 200080；4.安徽医科大学 研究生学院，安徽 合肥 230032)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一种常见的慢性代谢性疾病，目前全球约有3.66亿糖尿病患者[1]，其中我国约占1.09亿[2]。其随着病程延长可引起多种并发症，其中糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是DM患者常见的一种严重影响视力的微血管并发症，是血糖血脂代谢异常和内分泌功能紊乱在视网膜上的表现。DR的发生发展是一个多因素相互作用的复杂过程，如高血糖、血脂代谢紊乱、氧化应激、炎症途径等，其中高血糖可能是其他病理过程的起始环节[3]，相关研究亦证实高血糖是DR发病的唯一独立危险因素。对于DR引起的玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，临床上主要采用玻璃体视网膜联合术来清除玻璃体积血和复位视网膜。与其他外科手术相比，玻璃体视网膜联合术具有组织损伤小、手术时间短并可在局麻下完成等优点，但其对DM患者术后血糖有无影响及如何影响，国内外相关报道较少。现有研究仅记录了术前，术后1～2 h血糖和手术当天，术后1、3、5 d的空腹血糖[4]，并没有分析术前1 d和术后其他时间点的血糖值，所以尚不能充分反映DM患者术后血糖变化规律。为此我们筛选出20例相对完整的DR患者临床资料，详细记录患者术前24 h至术后72 h内的不同时间点血糖，以及DM病程、眼压、体位、入院当天血压和手术时间，现将结果分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年6月～2019年7月在中国科学技术大学附属第一医院行玻璃体视网膜联合术的DR患者20例，所有患者均严格按照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》，明确诊断为糖尿病视网膜病变。其中男12例，女8例；年龄33～73岁，平均(50.20±10.28)岁。糖尿病病程2～25年，平均(12.00±6.58)年；病程≤10年者7例，>10年者13例。术前平均血糖(10.71±4.12)mmol/L(3.90～18.80 mmol/L)；术前血糖≤8.00 mmol/L者5例，>8.00 mmol/L者15例。由于20例患者均在上午接受手术，即测量早餐后2 h血糖后、午餐后2 h血糖前完成手术，故选取术前24 h的午餐后2 h、晚餐后2 h、晚上11时和次日早上空腹、早餐后2 h这5个时间点的血糖值作为术前基础血糖，将手术当天的早餐后2 h血糖作为术前血糖。血糖测量统一使用罗氏YZB/GER 5513-2014血糖仪采集患者手指末端静脉血。考虑到患者住院时间较短等因素，选取术前24 h至术后72 h内的5个时间点血糖作为其取值点。

1.2 手术方法 玻璃体视网膜联合术的手术指征为玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。术前检查包括视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、间接眼底镜检查、角膜地形图、眼科A超、眼科B超。术中利多卡因和罗哌卡因5 mL球后眶周注射麻醉。采用标准三切口23 G微创玻璃体切割手术，行巩膜套管穿刺，固定眼内灌注管，置入眼内照明和玻璃体切割头，切除中轴及周边混浊玻璃体，充分剥除增殖膜，对于黏附较紧的增殖膜，仅残留与血管粘连紧密的蒂；可疑出血点予以电凝止血，依次行全视网膜激光光凝，术毕眼内注入曲安奈德2 mg。眼内硅油填充患者术后需严格俯卧位1月以上，常规对症治疗，降糖药物治疗同术前。定期随访。

2 结果

2.1 术前24 h至术后72 h不同时间点血糖比较 分别比较术前24 h和术后24、48、72 h内5个时间点血糖。结果显示，午餐后2 h血糖在术后48 h高于术前24 h，差异有统计学意义(P<0.05)；晚餐后2 h和晚上11点血糖在术后24 h、48 h和72 h均高于术前24 h，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 术前及术后72 h内不同时间点血糖比较

2.2 术前24 h和术后24 h内5个时间点血糖间相关性分析 结果显示，术前24 h和术后24 h晚餐后2 h血糖及次日早上空腹血糖呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 术前24 h及术后24 h内5点血糖间相关性分析

2.3 手术当天午餐后2 h血糖和术前血糖、糖尿病病程、手术时间、收缩压、舒张压的相关性分析 结果显示，术前血糖、糖尿病病程、收缩压、舒张压和手术当天午餐后2 h血糖呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 午餐后2 h血糖和术前血糖、DM病程、手术时间、收缩压、舒张压的相关性分析

2.4 术前眼压和术后体位 20例DR患者术前眼压均在正常范围(10～21 mmHg)内，术后体位均为俯卧位，故可排除术前眼压和术后体位对血糖的影响。

3 讨论

目前关于DM视网膜病变的研究很广泛，但对于DR患者行玻璃体视网膜联合术后血糖变化规律及相关影响因素的研究，国内外相关报道较少。颜华等发现DM患者行玻璃体切割术后血糖先升高后下降，于术后1～2 h达高峰，术后5 d左右恢复至术前水平[4]。本研究发现DR患者行玻璃体视网膜联合术后血糖先升高后下降，且在手术当天测得的5个时间点血糖中于晚餐后2 h达高峰。随着术后时间的延长，血糖水平逐渐下降，至术后72 h的午餐后2 h、晚餐后2 h和晚上11时血糖仍显著高于术前基础水平。

术后血糖升高考虑与患者术前及术中精神紧张、手术创伤和刺激有关，后者主要通过增加肝糖原分解和促进糖异生导致高血糖。相关研究表明DM患者在手术过程中由于内环境受到影响，可增强糖异生作用，从而对糖酵解通路的酶活性产生抑制，引起机体对胰岛素的敏感性下降，最终导致糖代谢障碍而诱发高血糖[5]。高血糖又可分为长期持续性和短期波动性两种情况，相关研究提示后者对机体的损伤更大。Quagliaro等的体外研究表明相比持续性高血糖，波动性高血糖能更显著地激活蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)，从而导致细胞凋亡[6]。Risso等的研究表明血糖波动对血管内皮细胞造成的损伤比持续性高血糖更为严重。主要表现为内皮细胞在持续性高糖培养液中促凋亡因子Bax表达显著增加，凋亡抑制因子Bcl-2表达显著减少，这种现象在间歇性高浓度组中更为严重[7]。其原因可能是在长期高血糖状态下，机体产生了一定的适应，所以高血糖对内皮细胞造成的损伤较为稳定，而短期血糖波动可导致该适应能力受损，对内皮细胞的结构和功能造成破坏，因此对血管的损伤程度更大[8]。20例DR患者术后降糖治疗同术前，故术后血糖升高与降糖治疗无关。

入院当天血压和术后血糖升高也有一定关系。有研究证实血压高低与DR的发生密切相关，且高血压是DR发生的高危因素[9]。同时有调查结果表明，血压升高能明显加快DR的发生，其中收缩压的作用更显著，收缩压每升高10 mmHg，DM患者出现DR的危险程度就增加11%[10]。相关研究亦证实高血压的发生和发展与糖代谢异常密切相关，血糖升高可引起胰岛素代偿性分泌增多，随之机体对胰岛素的敏感性下降并出现胰岛素抵抗，进而出现神经体液调节紊乱，交感神经过度兴奋，外周血管阻力增加，最终导致血压升高[11]。20例DR患者中部分患有高血压，现有的降压治疗维持不变，故术后血糖升高与降压治疗无关。

DM病程、术前血糖水平和术前基础血糖水平在术后血糖升高中起重要作用。DM病程越长，术前血糖水平越高，术后血糖波动也相对更大。

综上所述，玻璃体视网膜联合术虽然具有损伤小、手术时间短并可在局麻下完成等优点，但仍可通过多种因素影响DR患者术后血糖。故正确分析和掌握DR患者术后血糖变化规律及相关影响因素，可为DR患者术后血糖控制提供参考，有助于减少术后并发症的发生。