腰硬联合麻醉对骨科手术患者术后镇痛效果及认知功能的影响

代茂琳 胡小军 洪思琦 夏攀

骨科疾病为老年人群体一种高发疾病，目前临床上主要选用手术方式给予骨科疾病患者治疗。麻醉是手术治疗前一种减少患者疼痛，避免术中患者出现肢体活动影响手术治疗操作及安全性的一种干预方法[1]。老年患者因各脏器功能明显衰退，整体身体素质相对较差，机体免疫力较低，因此给予此类患者手术治疗时麻醉要求较高。选择适当的麻醉方式对骨科手术顺利、手术安全性、患者术后康复等均具有重要意义。全身麻醉可获得良好麻醉效果，且呼吸管理方便，但诱导、拔管时易产生较大应激反应，引发心血管损伤[2]。腰硬联合麻醉应用过程中表现出良好阻滞效果，且麻醉维持时间较长，椎管内给药明显降低血流动力影响，该种麻醉方式用于骨科手术对患者术后认知功能影响的相关研究还较少[3,4]。基于此，本研究主要探讨腰硬联合麻醉用于骨科手术的效果及对患者认知功能产生的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月至2019年12月110例在本院接受骨科手术治疗患者的临床资料作为研究的分析对象。根据患者手术治疗选用麻醉方式不同进行分析。将选用全身麻醉的50例患者纳入对照组，年龄57～78岁，平均年龄(66.5±2.8)岁；手术类型：股骨颈骨折固定术21例，髋关节置换术29例。将选用腰硬联合麻醉的患者60例纳入观察组，年龄58～79岁，平均年龄(68.2±3.1)岁；手术类型：股骨颈骨折固定术25例，髋关节置换术35例。入选病例年龄、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经CT、X线等临床正常明确诊断为膝关节、膝关节等骨折；(2)接受骨科下肢手术；(3)无麻醉禁忌症；(4)美国麻醉医师学会(ASA)[5]分级Ⅰ～Ⅲ级；(5)WHO 心功能分级[6]Ⅰ～Ⅲ级；(6)临床诊治资料保存完整。排除标准：(1)存在重要脏器(肾、肝、心等)功能异常；(2)存在严重并发症或不良事件、其他器质性疾病；(3)有认知功能障碍、精神性疾病或病史。

1.3 方法

1.3.1 对照组术中选用麻醉方式为全身静脉麻醉：麻醉诱导依次静脉推注咪达唑仑(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司)、芬太尼(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司)、维库溴铵(生产企业：南京新百药业有限公司)，剂量分别为0.04 mg/kg、5 μg/kg、0.1 mg/kg。再给予患者丙泊酚(生产企业：四川国瑞药业有限责任公司)全麻。手术实施过程中每小时靶控推注丙泊酚6～12 mg/kg，同时行气管插管，连接麻醉呼吸机给予患者机械通气。

1.3.2 观察组术中选用麻醉方式为腰硬联合麻醉：选择患者腰部L3～4间隙作为穿刺点针点。针刺进入硬膜外腔后使用25G号腰麻穿刺针行蛛网膜下腔针刺，有脑脊液回流后向针内注入盐酸布比卡因注射液(生产企业：上海禾丰制药有限公司)，剂量为2.0 ml，将腰硬麻醉针取出，在头端处插入硬膜外导管，深度为3 cm。药物使用时间控制在15 min，且患者卧位水平控制在低于T10。术后行硬膜外自控镇痛。给予患者浓度为0.75%的150 mg利多卡因(生产企业：国药集团容生制药有限公司)和100 μg舒芬太尼(生产企业：德国IDT Biologika GmbH)，4～5 ml的负荷量，注入2 ml/h，时间控制在15 min。

1.4 观察指标 (1)血液动力学变化评估：术前、麻醉后15 min、30 min分别观察患者心率、动脉压水平变化情况，变化情况。(2)镇痛效果评估：选用视觉模拟评分法(VAS)[7]行疼痛程度评估，评分范围0～10分，分数越高表明疼痛程度越炎症，评估涉及分别为术后6 h、12 h、24 h、48 h。(3)认知功能评估：采用简易精神状态量表(MMSE)[8]行认知功能评估，评估时间分别为麻醉前及术后1 h、6 h、24 h、48 h。

2 结果

2.1 2组血液动力学影响情况比较 2组患者麻醉前心率、平均动脉压测量结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。麻醉后15 min、30 min时与对照组比较，观察组患者平均动脉压、心率均明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者麻醉前及麻醉后15 min、30 min比较

2.2 2组镇痛效果比较 术后6 h、12 h、24 h、48 h观察组患者VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后VAS评分比较 分,

2.3 2组认知功能比较 术前2组患者认知功能评估结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 h、6 h、24 h时观察组MMSE评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后48 h MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

下肢骨折为骨科临床治疗中一种常见骨折类型，好发于老年人，主要包含股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折等。骨折发生后会引发具体痛疼，患者肢体活动会受到不同程度限制，给患者造成巨大痛苦，严重影响患者日常工作及生活，生活质量大大降低[9]。现阶段，临床上主要选用手术方式给予该类骨折患者治疗。近年来，应用于下肢骨折治疗的手术方式不断改进，且临床经验积累也越来越丰富，手术治疗效果已获得很大程度提高，但术后并发症相对较多，导致疗效及预后均受到很大影响，而麻醉方式会对手术治疗治疗安全性、患者术后康复产生严重影响[10,11]。因此骨科手术治疗须高度重视麻醉药物、方式的选择，在保证麻醉相关基础上不断提高麻醉安全性，提高患者预后。

表3 2组患者麻醉前、后MMSE评分比较 分,

腰硬联合麻醉、全身麻醉、腰丛-坐骨神经阻滞等均是目前临床上应用较为普遍的麻醉方式。全身麻醉能够获得良好麻醉效果，且可提供有效通气和供养，有利于术中对患者呼吸状况进行有效管理。但该种麻醉方式行麻醉诱导、插管、拔管操作时会引起较大应激反应，导致患者血流动力学出现较大程度波动，影响患者预后[12,13]。腰硬联合麻醉在临床上逐渐获得广泛应用的一种新型椎管内阻滞技术。腰硬联合麻醉同时具备有腰麻及硬膜外麻醉的相关优点，可有效将骶神经副交感纤维传导完全阻断，完善神经阻滞，且不会产生明显内脏牵拉，麻醉效果理想[14,15]。邓略初等[16]文献指出，腰硬联合麻醉能够获得良好麻醉，且肌松完全、神经阻滞完善、可控性好，应用小剂量麻醉药物便可取得理想镇痛、镇静效果，与其他麻醉方式比较表现出明显优势。认知功能障碍指的是患者围术期受多种因素影响，术后出现记忆缺陷、定向力异常等问题，有明显中枢神经系统异常并发症[17]。认知功能障碍是老年患者术后一种常见严重并发症，患者治疗期间须高度重视采取有效措施进行防治。本研究结果显示，观察组术中选用腰硬联合麻醉方式后，该组患者麻醉15 min、30 min时平均动脉压分别为(84.23±9.58)mm Hg、(82.26±8.16)mm Hg，均低于对照组的(90.20±9.57)mm Hg、(87.80±8.15)mm Hg，心率分别为(79.00±5.98)次/min、(82.02±8.30)次/min，均低于对照组的(83.45±5.29)次/min、(86.63±8.28)次/min；观察组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分也低于对照组，术后1 h、6 h、24 h时MMSE评分则均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果表明腰硬联合麻醉可使患者术中心率及平均动脉压水平维持更好的稳定性，进而为手术顺利实施创造更好条件，更有助于手术获得良好效果；腰硬联合麻醉可获得优于全面的镇痛效果，且对患者术后认知功能的影响也更小，有利于患者术后获得更好康复。究其原因可能是腰硬联合麻醉综合了硬膜外麻醉与腰麻的优点，通过将麻醉药物注入硬膜腔，使脊神经根快速获得良好阻滞，使其支配区域受到完全麻痹，同时向蛛网膜下腔注入麻醉药物，使部分脊神经传导功能快速获得有效阻断，进而表现出良好镇静、镇痛、肌肉松弛效果；腰硬联合麻醉实施过程中可实现对麻醉平面进行良好控制，因此不会对受术者机体循环造成较大影响，进而使患者术中血液动力学、生命体征能够维持在相对稳定状态。有报道指出，腰硬联合麻醉用于老年骨折患者手术治疗，可在保证获得良好麻醉效果基础上降低麻醉风险，减少患者术后不良反应，对患者术后总体健康效果提高具有重要意义[18]。

综上所述，骨科手术治疗选用腰硬联合麻醉方式，可获得良好镇痛效果，且能够明显减轻对患者血液动力学、术后认知功能产生的影响，在保证良好麻醉效果前提下提升手术治疗安全性，为患者术后康复效果提高创造更好条件。