电子输尿管软镜下钬激光碎石对直径≤2 cm肾结石患者近期疗效及肾功能的影响

颜春连，席 翔，邓 林，万 繁

(1.成都市第三人民医院泌尿外科，四川 成都 610000；2.成都市第五人民医院泌尿外科，四川 成都 611130)

泌尿系结石作为临床最为常见的泌尿外科疾病，其发病率占泌尿系统疾病首位，而其中肾结石则占40%～50%，因草酸钙等晶体物质聚集所致，患者大多无特异性症状，少数急性发作时可伴随右上腹部剧烈钝痛，并不断蔓延，严重影响其生活质量[1]。研究[2]显示，肾结石若不及时治疗，不仅可引发尿道感染等，严重者可导致肾功能衰竭，危及生命安全。以往针对肾结石的治疗以开放性手术为主，但对患者机体损伤较大，后随着微创技术的不断发展，一系列微创手术的兴起成为现临床治疗该病的主要手段[3]。其中经皮肾镜碎石术(percutanous nephrolithotomy，PCNL)和电子输尿管软镜下钬激光碎石(flexible ureteroscopic lithoripsy，F-URL)的使用均较为广泛，前者具有创伤小、安全性高等特点，是复杂性结石治疗的首选，且临床有关PCNL治疗直径>2 cm肾结石的良好疗效已得到证实，但有关直径≤2 cm肾结石选择何种手术治疗尚存在争议[4]。本研究探讨F-URL对直径≤2 cm肾结石患者近期疗效及肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年2月至2019年2月成都市第三人民医院接受治疗的104例直径≤2 cm肾结石患者，纳入标准：①年龄18～70岁；②患者及家属知情同意，自愿参与本次试验并签订知情同意书；③行CT检查提示直径≤2 cm的肾结石；④具有手术适应证，且于我科择期行全麻F-URL或PCNL治疗；⑤手术由同年资、同级别的医生完成；⑥首次接受手术治疗。⑦临床检查资料完整不影响效果判断。排除标准：①严重凝血功能异常；②患有严重的器官功能障碍或严重泌尿系感染无法耐受手术；③因躯体或精神障碍无法配合完成本研究。研究已获得医院伦理会员会批准。根据治疗方法分为PCNL组50例和F-URL组54例。两组性别、年龄、结石分布、结石负荷、美国麻醉医师协会(ASA)分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法PCNL组：术前进行常规消毒铺巾，取截石位，行全身麻醉，将输尿管硬镜经尿道插入，于输尿管开口利用导丝牵引置入输尿管导管(F5-F6)于患侧肾盂内，做注溶液用，再改为俯卧位，利用适宜大小的软垫将腰部垫高，向肾脏内持续注入20 ml的生理盐水，随后在超声引导下对患者肾盏进行穿刺，以见到清亮尿液渗出为标准，置入导丝并将工作通道进行扩张，由F8扩张到F18，随后置入F18鞘管，将输尿管硬镜置入其中，一次达到肾盂、肾盏、输尿管上段等部位，确定结石位置后使用钬激光(15～20 Hz，1.5～2.0 J)进行碎石，将其冲出后留置双J管及肾造瘘管。

F-URL组：术前1～4周行输尿管镜检查，后将双J管置入，术前进行常规消毒铺巾，取截石位，行全身麻醉，经尿道入口置入输尿管硬镜，取出双J管后于患侧输尿管开口处将斑马导丝置入患者输尿管内，并将电子软镜扩张鞘沿导丝置入，后将内芯拔出，查明输尿管内结石情况后置入输尿管软镜，在电子软镜下确定肾盏结石位置，经工作通道置入0.2 mm的钬激光光纤进行碎石(10～20 Hz，0.8～1.5 J)，后使用套石篮取出，留置双J管及导尿管。

1.3 评估标准[5]①结石清除率：于术后1个月进行超声检查，以无结石或残留结石直径<3 mm表示清除成功。②血常规指标：分别于术前、术后24 h，使用抗凝管进行静脉血抽取2 ml，应用宝灵曼BM830全自动血细胞分析仪(潍坊嘉松医疗器械有限公司)和配套的试剂盒检测白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)。③肾功能指标：分别于术前、术后3 d，行常规静脉采血5 ml置于抗凝管，以3000 r/min离心血样10 min，提取血清并于-70 ℃条件下保存待测；通过美国贝克曼AU5800系列全自动生化检测仪，测量血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平。④炎性因子：采用人白细胞介素6(IL-6)、IL-10酶联免疫吸附法检测试剂盒(上海康朗生物科技有限公司)测定IL-6、IL-10水平，采用C-反应蛋白(CRP)胶乳增强免疫比浊法试剂盒(上海晶都生物技术有限公司)测定患者血浆CRP水平。所有试剂盒操作均严格按照试剂盒自带说明书进行。

1.4 观察指标比较两组围手术期指标(术中出血量、手术时间、导管留置时间、住院时间、术后1个月结石清除率)，记录其术前、术后24 h血常规指标(WBC、Hb)、肾功能指标(SCr、BUN、CysC、NGAL)、术前、术后3 d的炎性因子(IL-6、CRP、IL-10)变化情况，并通过围术期的相关并发症(感染、出血、发热、腰痛、血尿)发生情况评估其安全性。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较F-URL组术中出血量、导管留置时间、住院时间低于PCNL组(P<0.05)，手术时间高于PCNL组(P<0.05)，两组术后1个月结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 两组血常规指标比较术后24 h，两组WBC较术前均上升(P<0.05)，且两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；PCNL组Hb较术前降低，且低于F-URL组(P<0.05)，见表3。

表3 两组WBC、Hb比较

2.3 两组肾功能比较术后24 h，两组NGAL水平较术前上升，且F-URL组低于PCNL组(P<0.05)，PCNL组CysC较术前上升，且高于F-URL组(P<0.05)，两组SCr、BUN水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组SCr、BUN、CysC、NGAL水平比较

2.4 两组炎性因子水平比较术后3 d，两组IL-6、CRP、IL-10水平较术前上升，且F-URL组低于PCNL组(P<0.05)，见表5。

表5 两组IL-6、CRP、IL-10水平比较

2.5 两组术后并发症比较围术期F-URL组出血、发热、腰痛发生率较PCNL组更低(P<0.05)，两组感染、血尿发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

肾结石属于泌尿系统疾病较为常见的一种，主要因钙、尿酸、草酸等晶体物质及基质A等有机物质异常聚集于肾脏导致[6]。患者一般无明显特异性表现，部分显示出腰腹部疼痛、恶心呕吐、烦躁不安等症状，不仅可引起尿道阻塞等，且严重者可造成肾功能下降，进而发展为肾实质萎缩，增加临床治疗困难度[7]。以往开放式手术治疗切口较大，对患者机体创伤性大，同时术后较易出现感染、发热等并发症，甚至影响其肾功能，不利于术后恢复[8]。微创手术较传统手术而言具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优势[9]。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中将PCNL作为治疗肾结石的首选术式，其术后结石清除率较高[10]。F-URL作为另外一种新型微创术式，通过输尿管软镜直视下钬激光碎石，镜体较PCNL中的硬镜而言更加柔软，可有效解决硬镜下碎石角度不佳导致碎石受限的问题，同样以得到临床广泛认可[11]。

临床针对直径>2 cm肾结石的治疗，中华医学会泌尿外科分会认为PCNL为金标准[12]。肖克兵等[13]回顾性分析PCNL及F-URL术治疗直径>2 cm肾结石，发现后者在治疗直径>2 cm肾结石时因手术耗时较长，对肾脏损害等加剧，且对肾下盏的结石清除率较低，具有一定局限性。但有关直径≤2 cm肾结石的治疗，临床尚未给出明确标准，有学者认为，F-URL利用软镜镜体的独特优势在治疗小结石方面疗效更好[14]。本研究结果发现，F-URL组患者术中出血量、导管留置时间、住院时间均明显低于PCNL组，而手术时间明显高于PCNL组，且两组之间术后1个月结石清除率比较无统计学意义。分析原因，可能是因为F-URL碎石速度较慢，其手术耗时相对较长，但其可有效避免PCNL建立工作通道时对肾脏造成的损伤，进而有利于术后恢复，早日出院，而两种术式在清除率方面均可达到理想的效果。

本研究结果显示，术后24 h，PCNL组Hb较术前显著降低，且明显低于F-URL组，提示PCNL术后Hb丢失较多，较易出现出血事件，需引起重视，且术后观察发现其出血率明显高于F-URL组，因此患者术后需保持一段时间的卧床观察时间，以减少术后出血量，与其住院时间相对较长的结果一致。而两组术后NGAL水平较术前均有显著上升，表明两种术式对患者肾脏均存在一定损害，而F-URL组明显低于PCNL组，证明F-URL引起的肾小管损伤程度更轻。另外PCNL组CysC较术前显著上升，且明显高于F-URL组，同样表明PCNL手术在治疗过程中对患者肾功能的损伤较F-URL更为严重，与王勤军等[15]研究结果一致。分析原因，可能是因为两种术式在碎石过程中为保持理想的术野，需要加大冲水灌注压，而该操作对肾盂将造成一定压力，引起液体返流，损伤肾功能。PCNL手术过程中还需经皮肤、肌肉、肾实质等建立工作通道，对肾实质将造成不等的损伤，而F-URL则是经过尿道、膀胱、输尿管等自然生理通道，可有效避免对肾实质的损伤。

IL-6、CRP、IL-10等指标一方面标志组织损伤程度，另一方面显示机体免疫能力及病情发展情况。本研究通过观察两组术后炎性因子水平变化，结果发现F-URL组明显低于PCNL组，同样可归功于F-URL对患者机体损伤更小，更有利于患者术后恢复。另外，两组患者术后围手术期并发症发生率比较，F-URL组患者出血、发热、腰痛发生率较PCNL组显著更低，提示F-URL在治疗直径≤2 cm肾结石上更具有安全性，但考虑本研究样本量及随访时间问题，有待扩大样本量延长观察时间后再次探究。

综上所述，F-URL与PCNL均可有效清除直径≤2 cm肾结石，且部分并发症发生率相当，前者具有住院时间短、对肾功能损伤小、应激反应轻等特点，有利于术后恢复，但手术耗时较长，临床可根据实际情况进行选择。