对老年脆性骨盆骨折治疗问题的思考

张建政 刘智 孙天胜

随着我国社会的快速老龄化和老年人更加积极的生活方式，老年脆性骨盆骨折发生率也逐年增多。研究发现脆性骨盆骨折与老年髋部骨折同样具有高病死率、高并发症发生率和高致残率的“三高”特点，住院期间病死率为 5%，1 年病死率 23%，40% 的患者不能恢复伤前活动能力，住院期间的并发症和独立行动能力的丧失是 1 年病死率的高危风险因素[1]。经过国内外专家多年的努力，老年髋部骨折无论骨折类型是否稳定，均建议早期手术治疗。“48 h 内手术”观点已经被大家广泛接受，以色列卫生部将其纳入国家医保支付条件，并被美国骨科医师协会列入指南。但对于老年脆性骨盆骨折，会更多考虑麻醉、手术的风险，复位固定的困难以及骨质疏松内固定失效等，因此多推荐患者保守治疗。Höch 等[2]回顾性比较手术治疗与保守治疗老年脆性骨盆骨折 128 例，2 年随访总体病死率 30%，其中保守治疗全因病死率 41%，手术组病死率 18%，认为手术治疗可以减少卧床相关并发症和病死率。

由于全身系统合并症和骨盆手术的复杂性，保守治疗仍是目前脆性骨盆骨折治疗的主流观点。为什么同样的人群、同样的并发症，如此相近的骨折部位，采用了完全不同的治疗理念？微创手术治疗老年脆性骨盆骨折是否是未来的趋势？为增强对老年脆性骨盆骨折特殊性和复杂性的认识，提高此类逐年增多脆性骨折诊断与治疗的重视，特撰写此述评。

一、脆性骨盆骨折的特殊性

由于老年骨盆的退行性变，多表现为骶髂关节和耻骨联合两侧骨质吸收，关节周围韧带钙化，关节间隙变窄。特殊的解剖特点和低能量的侧方挤压，脆性骨盆骨折多表现为后环骶骨翼压缩骨折和前环耻骨联合两侧的耻骨支骨折。因此，常用的骨盆骨折分型，如基于损伤机制的 Young-Burgess 分型和稳定程度的 Tile 分型，不完全适用于脆性骨盆骨折。Young-Burgess 分型或许能够指导手术的复位顺序，但 Tile 分型指导治疗脆性骨盆骨折的效果有限。

Rommens 等[3]回顾研究 245 例脆性骨盆骨折，根据影像学形态特点提出了一种基于 X 线片与 CT 的脆性骨盆骨折形态分型 ( fragility fracture of pelvis，FFP )，分为 FFP I 型：轻度不稳定；FFP II 型：中度不稳定；FFP III 型：重度不稳定；FFP IV 型：极不稳定四类。根据骨折部位和是否出现骨折移位，对每种类型再分为多个亚类，有助于判读骨折的不稳定程度以及指导治疗方案。另外一项研究中，根据 FFP 分型治疗脆性骨盆骨折 148 例，其中 FFP I 型 30 例 ( 20.3% )、FFP II 型 73 例 ( 49.3% )、FFP III 型 9 例 ( 6.1% )、FFP IV 型36 例 ( 24.3% )，保守治疗 111 例 ( 75% )，手术治疗 37 例 ( 25% )，其中 I 型 2 例 ( 7% )、II 型 12 例 ( 16% )、III 型 2 例 ( 22% ) 和 IV 型 21 例 ( 58% )，认为该分型适用于老年脆性骨盆骨折[4]。

二、脆性骨盆骨折治疗原则

治疗方法的选择基于患者的全身情况、骨折稳定程度和移位大小、疼痛评分和疼痛持续时间等。脆性骨盆骨折治疗原则不应该等同于年轻人高能量的骨盆骨折，推荐 FFP I、II 型患者建议保守治疗，保守治疗失败后或骨折再移位推荐微创手术治疗；对于 FFP III、IV 型患者由于存在旋转和垂直不稳定，建议同时微创固定骨盆的前环和后环[5]。

保守治疗包括卧床休息、腹带固定、疼痛控制和可耐受的疼痛下活动和预防卧床相关并发症等。疼痛控制主要包括阿片类药物和 NASID 药物。抗骨质疏松药物主要包括基础用药、双膦酸盐类和甲状旁腺激素类药物。有研究显示重组人甲状旁腺激素能够明显降低疼痛并缩短制动时间，促进脆性骨盆骨折的愈合[6]。

手术治疗尽可能选择微创技术复位、前后环同时固定，长螺钉固定有助于增加把持力，减少内固定的松动失效。FFP I 型骨折：骨盆后环无骨折，前环骨折无移位或者移位不明显，属于稳定性骨折。Scheyerer等[7]研究 177 例骨盆骨折患者，I 型骨折的发病率约为 3.2%，全部采用保守治疗，认为对于 I 型骨折 X 线片容易漏诊后环骨折，推荐轴位 CT 了解骶骨有无压缩骨折或者无移位的髂骨骨折。FFP II 型骨折：后环骨折但无明显的移位，多数文献推荐保守治疗，卧床制动直至骨折愈合。由于早期活动容易引发骨折移位和骨折不愈合，因此对于骨折再移位或者保守失败的患者可以选择手术治疗。FFP III 型骨折：骨盆后环移位骨折为该型骨折的特点。前环骨折通常根据骨折位置选用前柱螺钉、前柱钢板或者骨盆前环内固定支架固定。后柱骨折需要根据不同的骨折位置选择相应的固定方式。FFP IV 型骨折：骨盆后环双侧骨折且都有移位，属于极不稳定的骨折类型。多数需要双侧、前后环同时复位固定治疗。耻骨支骨折和不稳定的耻骨联合骨折脱位治疗原则同 III 型骨折，后环根据骨折部位骨折类型决定手术方案，微创复位内固定仍为首选。

三、脆性骨盆骨折常用的微创复位固定技术

近年来，骨盆微创复位架和经皮微创固定技术的快速发展，使微创手术治疗脆性骨盆骨折成为可能。

1. 经皮骨盆微创复位技术：目前最为成熟经皮微创复位架为美国 Lefaivre 等[8]与国内陈华等[9]设计改良的多维度骨盆复位架。使用的原理是将骨盆和复位架固定于手术床上，以健侧骨盆为基准，髋臼上半针牵引解除骨折交锁，股骨牵引和 LC2 半针逆骨折方向牵引、旋转，球头顶棒等辅助，多维度复位患侧骨盆。通过正位、入口位和出口位透视评估复位效果，复位后通道螺钉和 ( 或 ) 经皮微创骨盆前环内固定支架微创固定。

2. 经皮微创骨盆前环内固定支架 ( minimally invasive anterior pelvic ring internal fixator，INFIX )：最早由Vaidya 等[10]报道，适用于维持固定前环骨折脱位。由于微创、手术时间短、髂骨钉 ( 直径 7.5～8.0 mm，长度 80～100 mm ) 把持力强等优点，特别适用于老年脆性骨盆骨折。生物力学显示 INFIX 前环稳定性与双钢板力学优势相当，优于单钢板和外固定架，而且患者术后舒适程度优于外固定架。INFIX 最常见的并发症为植入髂骨钉时损伤股外侧皮神经和髂骨钉植入过深，连接棒压迫髂腰肌、股神经和股血管等[11]。

3. 经皮骶髂螺钉技术：骶髂螺钉是最常用的微创、有效的后环固定技术。在透视监视或者导航引导下经髂骨、骶髂关节和骶骨椎弓根植入 1～2 枚空心钉，直至骶骨椎体或者对侧髂骨。螺钉的方向、长度和性质取决于骶骨骨折的位置、移位方向和骨折类型。力学实验证实贯穿螺钉优于单侧螺钉，2 枚通道螺钉优于1 枚[12]。S1植入骶髂螺钉的解剖通道比 S2通道更粗大一些，但 S2通道变异少，更容易植入贯穿螺钉。Danis I 区骨折或骶髂关节脱位可以选择拉力螺钉，Danis II 区和 III 区骨折仍建议使用位置螺钉，避免拉力螺钉加压神经根孔，导致骨折块刺激或者压迫神经根。Kim 等[13]采用骶髂螺钉固定脆性骨盆骨折 110 例，其中 19 例( 17.3% ) 并发术后螺钉松动，作者认为垂直不稳定型骨折、螺钉位于 S1椎体中央的松质骨区、Danis II 区骨折等是骶髂螺钉松动的高危因素。

4. 前柱通道螺钉技术：前柱通道螺钉分为顺行和逆行植入螺钉，一般而言，逆行螺钉简单、微创，尤其适用于双侧耻骨支骨折。Starr 等[14]回顾 82 例经皮前柱螺钉治疗耻骨支骨折，平均随访 9 个月，12 例 ( 15% )发现骨盆复位丢失，丢失的常见原因为女性、高龄和逆行置入模式，但无血管、神经和膀胱损伤等并发症。

四、骶骨脆性骨折

骶骨脆性骨折是一类常见、特殊的脆性骨盆骨折，日常正常的应力反复集中于骨质疏松的骶骨，导致骶骨脆性骨折被称为骶骨机能不全性骨折 ( sacral insufficiency fractures )。具有漏诊率高、骨折容易再移位等特点。骶骨脆性骨折临床症状不典型，常表现为下腰痛，腿痛等。由于骨质疏松、肠内气体等干扰，X 线片确诊率仅为 20%～38%，而且通常延迟 40～55 天后才会有阳性表现。CT 确诊率为 60%～75%，当怀疑骶骨脆性骨折建议 MRI 检查，可通过 MRI 像骶骨骨髓水肿确诊[15]。最早在 1982 年由 Lourie[16]报道骶骨机能不全性骨折，被认为是老年骨质疏松患者下腰痛常见原因，多表现为横行骨折线或 H 型骨折。

骶骨脆性骨折早期多行保守治疗，近年来骶骨椎体成形术、骶髂螺钉和骨水泥强化骶髂螺钉能够明显缓解疼痛，改善活动能力，是有效的微创治疗技术。一项随访 10 年的回顾性研究，比较了 210 例骶骨椎体成形术和 34 例保守治疗患者，在疼痛及患者满意程度方面骶骨椎体成形术具有明显优势，证实椎体成形术是治疗骶骨脆性骨折一种安全有效的技术[17]。经皮骶髂螺钉技术也是骶骨脆性骨折的常用的技术，尤其对于合并神经症状的不稳定性骶骨骨折，其最常见并发症为骨质疏松不能为螺钉提供有效把持力，导致内固定松动移位，骨水泥强化技术可有效解决这一问题[18]。

总之，老年脆性骨盆骨折虽然存在许多争议，但毋庸置疑这一疾病正在或即将成为无法回避的临床难题之一。借鉴老年髋部骨折的认知历史和成功经验，研制微创复位固定的新技术，或许可以提高脆性骨盆骨折的认识，规范脆性骨盆骨折的治疗方案。虽任重道远，宜未雨绸缪，勿临渴而掘井。