强直性脊柱炎的药物治疗

夏金兵 张群群 刘妍

【摘要】强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性自身免疫性疾病，具体原因不明，主要侵犯脊柱并可累及周围关节，随着疾病进展，后期可发生脊柱畸形和关节强直。虽然疾病本身为无法治愈性疾病，但是早发现、早诊断、早治疗，可以有效预防后期出现的脊柱畸形和关节强直。本文对AS目前的治疗现状及药物及进行分析综述。

【关键词】强直性脊柱炎;依从性;药物治疗;治疗现状

【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）11-0286-01

强直性脊柱炎（AS）是一种目前无法根治的慢性自身免疫性疾病，骶髂关节通常为最早累及的关节，临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛及僵硬，早期可不被重视，随着疾病进展可出现外周关节肿胀疼痛及关节外表现，严重者可发生关节脊柱的强直和畸形。早诊断、早治疗可以有效的改善预后，预防关节及脊柱畸形，减少致残率，提高患者的日常生活质量。本文综述了AS的治疗进展及患者对治疗药物的依从性。

1 非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是一类不含有甾体结构的抗炎药，是目前治疗AS的首选一线药物，可迅速改善患者的关节和脊柱疼痛、缓解晨僵以及改善脊柱功能，减少关节疼痛及肿胀。非甾体消炎镇痛药可分为非选择性的环氧化物酶1（COX-1）抑制剂和选择性的环氧化物酶2（COX-2）抑制剂。目前全世界总人数中每天大约有三千万人在使用NSAIDs。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整[1]。同时随着这类药物使用的增多，他们在治疗过程中的用药安全问题也越来越受到临床上药师、医师、患者及政府部门的很多关注，引起全社会的重视。长期口服这类药物的患者中，大约有0.1～0.25的病人发生胃肠道溃疡，其中有小部分的患者能够出现严重的比如出血或穿孔等并发症。

NSAIDs能明显干扰血压，使平均血压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心脑血管事件，如脑中风及心脏病发作的相对危险性增加了。其他还可出现肝脏、血液系统、泌尿系统等相关副作用。特别是默沙东公司于6年前的10月宣布主动从全球市场撤回罗非昔布（商品名：万络），NSAIDs不良反应也收到越拉越多的关注。

2 慢作用抗风湿药物

慢作用药也称改善病情及病程药（DMADs），西方国家已将慢作用药广泛用于治疗AS，慢作用药的疗效被国内及国外各国风湿病学专家的认可。其中柳氮磺吡啶被用作治疗AS的首选慢作用药物，通常需与激素、NSAIDs等联合应用，虽然在应用中可取得一定疗效，但常常能引起较严重毒副作用，如胃肠道反应：恶心、呕吐、胃痛及肝肾功能受损，也常出现皮疹、脱发、白细胞减少等不良反应，并且价格相对昂贵，也不符合中国经济发展的当前国情，所以在临床上一定程度上限制该药物的长期使用。

来氟米特（LEF）在临床上也为常用的药物，属于免疫抑制剂，具有抗细胞的增殖活性作用，也具有较好的控制关节炎的作用，药效持续稳定[2]，能够有效的抑制淋巴细胞的嘧啶合成及二氢乳氢酸脱氢酶的相应活性，从而影响淋巴细胞的嘧啶合成途径，因此能起到特异性的免疫调节作用，具有较强的特异性，可以对炎性细胞及中性粒细胞产生较为强烈的抑制作用，因而其药效稳定持久[3]将影响关节滑膜细胞的合成、释放，从而减少基质降解;并且该药物能明显抑制蛋白酪酸酶活性作用，从而使T细胞增殖阻断，在AS治疗中，采用LEF和SASP联合方案，可以使疾病导致的关节肌腱的症状得到有效缓解，但主要是对外周关节明显，对骶髂关节及中轴关节的功能改善不显著。

沙利度胺具有双重免疫调节性的作用，也属于慢作用免疫抑制剂，可使炎症细胞因子作用有效抑制，調节免疫功能，作用机制有：①镇静止痛。②免疫调节及抗炎作用。一项研究的表明[4]，沙利度胺能够有效抑制肿瘤坏死因子-α生成，选择性的发挥免疫抑制剂刺激作用，同时促进免疫应答，刺激T淋巴细胞并降低黏附因子活性，对难治性AS患者能够有显著的治疗效果。但有嗜睡及外周神经的副作用。陈静等的一项研究结果[5]提示，与空白对照组相比，沙利度胺能使活动性AS的临床缓解率显著提高，但对于改善BASDAI、BASFI和相对的次要结局指标方面，沙利度胺不能发挥出明显的效益。并且在安全性指标方面的研究发现，沙利度胺因不良反应和总体退出试验的发生率明显较高。

3 正清风痛宁

正清风痛宁具有活血通络、祛风除湿和消肿止痛的作用，它的主要成分是盐酸青藤碱，目前有注射液及其缓释片两种剂型。研究显示，正清风痛宁具有抗炎和免疫抑制的作用[6]。李照霞[7]观察了49例正清风痛宁治疗AS的效果，显示在传统的甲氨蝶玲、柳氮磺吡啶的治疗基础上加用正清风痛宁缓释片能有效缓解AS患者的临床特征，药物安全性较其它药物要高，并能提高患者的生活及生存质量。

4 抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）治疗

目前在我国批准上市的用于治疗AS的TNF-α拮抗剂主要包括：英夫利西单抗（infliximab）、依那西普（etanercept）和阿达木单抗（adalimumab）。此类药物可有效缓解患者的疼痛，延缓影像学进展。依那西普能与TNF-α结合，并且两者的结合具有可逆性，可以竞争性的抑制TNF受体位点与TNF-α的结合，推荐用法为：25mg，皮下注射，每周2次;或50mg，皮下注射，每周1次，两种治疗方法对AS的疗效相近。英夫利西单抗是人-鼠嵌合的单克隆抗体，其治疗AS的推荐用法为单克隆抗体：5mg/kg，首次注射后的第2周和第6周重复注射相同剂量，此后相同剂量的注射在每6周进行，阿达木单抗也是抗TNF-α抗体，是全人源化的特异性单克隆抗体，用法为皮下注射，推荐剂量为40mg，每2周1次。

此类药物的安全性较好，不良反应较少，尤其是对于尽早使用和长期维持的患者来说保护效应更佳。由于疗效显著，此类药物被越来越多的患者使用，但是由于价格较高，仍不能广泛普及并长期应用。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14：557-559

[2] 邱敏丽，潘云峰，方霖楷，等.来氟米特在治疗伴外周关节炎的强直性脊柱炎中的作用分析[J].中国医学创新，2013，10（27）：28-29

[3] 王霞，田新玮，刘春景.柳氮磺吡啶联合来氟米特治疗强直性脊柱炎的临床疗效观察[J].实用医学杂志，2012，28（8）：1340-1342

[4] 李贵安，刘立平，刘丹.秦息痛片联合沙利度胺治疗难治性强直性脊柱炎临床观察[J].陕西中医，2016，37（7）：771-772

[5] 陈静，郑擎，曾志勇，陈君敏。沙沙利度胺治疗强直性脊柱炎有效性利度胺治疗强直性脊柱炎有效性与与安全性的系统评价安全性的系统评价。中国循证医学杂志2015，15（1）：75～82

[6] 付宏伟，张海霞.郑氏“烧山火”手法浅析[J].上海针灸杂志，2013，32（6）：518-519

[7] 李照霞，观察正清风痛宁治疗强直性脊柱炎患者的临床疗效，[J].中国继续医学教育.2013，7（4）：256-257