五苓散加味方治疗肝硬化腹水经验

何俊余

成都中医药大学附属医院 (四川 成都，610072)

肝硬化腹水为临床常见病，难治病。首次诊断为肝硬化后超过50%的患者10年内会出现腹水，一旦出现腹水，3 年生存率不足50%，其中5%～10%将发展为难治性腹水，难治性腹水患者1年病死率超过50%[1，2]，西医治疗除针对病因治疗外，主要是如利尿、输白蛋白、放腹水等对症治疗，虽能取得一定疗效，但远期疗效不佳，且副作用较多[3-5]。中药治疗毒副作用小，患者的耐受程度高，能够明显改善症状，提高患者的生活质量，提高疗效，减少副作用，减少复发，优势突出[6，7]。肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，属中医内科四大顽疾(风、痨、臌、膈) 之一，临床治疗上较为棘手，病情顽固，缠绵难愈[8]；中医治疗肝硬化腹水以辨证论治为主，笔者临床上运用五苓散加味方治疗肝硬化腹水疗效显著，现介绍如下。

1 五苓散加味方组成及方解

五苓散加味方由白术15～20 g，泽泻15～20 g，猪苓15～20 g，茯苓15～20 g，桂枝10～15 g，牵牛子10～15 g，益母草20～30 g，石菖蒲10～15 g组成。五苓散源于《伤寒论》，原方组成为猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝。方中猪苓、泽泻淡渗利水，茯苓、白术燥湿健脾行水、培土制水，桂枝辛温通阳化气行水[9]，诸药合用，脾气健运，气化水行，蓄水停饮可除[10]。五苓散证治的主要病机在于三焦气化不利，重在通阳化气，适用于阳气不通，津凝不化之证，它不只是传统概念的利水渗湿、利水消肿之剂[11]；肝硬化患者表现为本虚标实，故应用五苓散虽然较为契合脾肾阳虚的病机，但肝硬化腹水患者常常表现有气滞血瘀水停，以标实为急，本着急则治标的原则，急需利尿消肿，但五苓散的主要功效在于通阳化气利水治本[11]，因此，单用五苓散虽有疗效但起效慢，治疗周期长，故临床上治疗肝硬化腹水时常用五苓散加减治疗。笔者在五苓散基础上加用牵牛子、益母草、石菖蒲组成五苓散加味方。方中牵牛子，有泻下逐水通便的功效，用于水肿胀满，二便不通；《金匮要略》云：“病水腹大，小便不利……有水，可下之”；《素问》说“中满者，泻之于内”。一方面能峻下逐水，另一方面能消胀满通腑气，腑气通则气滞除，缓解臌胀患者腹胀的症状，其意急则治标。药理实验表明，牵牛子具有明显化痰、增加大肠推进率作用，促进胃排空、增加小肠推进率、抗炎、增强免疫等作用，还可以减少西药利尿剂的用药剂量[12～15]。但五苓散和牵牛子单独使用，对大鼠尿量和尿钠排出量皆不见有何明显影响，配伍益母草有较明显的利尿和利钠作用[16]，故加入益母草起活血化瘀，利尿消肿，清热解毒，达到促进小便排泄，让水湿之邪有出路。全方有温阳活血，利水通腑气、消气滞的功效，契合病机。加入石菖蒲取其芳香化湿的功效，避免臌胀患者发神昏(肝性脑病)等。现代药理学已经证实，石菖蒲对肝硬化大鼠内毒素血症有显著的治疗作用，可能通过改善肝功能，减轻肝脏炎症活动，抑制肠道对氨类物质的吸收, 降低血氨水平以及降低机体对内毒素的敏感性等机制发挥作用[17]。 因此，运用石菖蒲体现了治未病的思想。

2 临床应用加味方经验

2.1 益母草的应用 益母草剂量宜大，用量可达50～90 g[18]，笔者临床运用20～30 g也常可见疗效，如疗效不佳，小便量少，可酌增加到30～50 g。

2.2 牵牛子的应用 牵牛子有毒，用量不可太大且不宜久服，内服煎汤，安全剂量为3～9 g[19]，在准确辨证的基础上，临床应用10～15 g不良反应较小。有文献报道，大量服用牵牛子，除胃肠道直接刺激引起腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血外，还会刺激肾脏引起血尿，重者损害神经系统发生语言障碍、休克，甚至死亡[13，19-21]。此外，也有临床大剂量运用( 30～60 g)，未见毒副反应的报道[22]；因此，牵牛子，建议在安全剂量范围内使用，即使有丰富临床用药经验，也需要注意其不良反应和毒副作用，特别注意有消化道出血风险如血小板减少等者不宜使用。

2.3 注意把握“衰其大半而止”的原则 牵牛子药性峻猛，肝硬化腹水患者病机特点为本虚标实，不宜滥用峻下逐水，肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)也指出：切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。《黄帝内经》指出“有故无殒，亦无殒也”“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。笔者认为肝硬化腹水患者可以使用牵牛子这样的峻下逐水药物，运用牵牛子目的是急则治标，必需把握衰其大半而止的原则。治疗后，患者的腹胀症状减轻，尿量增加，腹围减少等临床症状缓解，及时减少牵牛子用量或逐渐减少至停用。

2.4 中西医结合，辨证加减应用 如果患者疗效欠佳，一方面可以适当增加西医的对症治疗，中西医结合治疗增加疗效；另一方面可以根据患者病机、症状、证型调整用药，如气虚者可加黄芪20～30 g；气滞者可加香附15～15g或柴胡、佛手、枳壳之类；血瘀者可加桃仁5～10 g，红花5～10 g等；有热者可加茵陈15～20g，栀子10～15g或者黄芩黄连之类；有寒者可加入制附片5～10 g，干姜5～10 g；小便少者可加入通草10～15g；腹胀者可加入大腹皮10～15g，莱菔子15～20g；腹痛者可加入元胡索10～15 g；胁痛者可加入川楝子10～15 g；腹部胀满痞硬者可加入鳖甲10～15 g等。

2.5 用药应注意防变 肝病日久常导致脾虚，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，提示的就是慢性肝病治疗应注意防变的问题。此外，腹水消退时，也可酌加顾护脾胃药物，同时可予以活血软坚散结的药物，如鳖甲等柔肝养阴之品，达到未病先防，既病防变的目的。

五苓散加牵牛子、益母草、石菖蒲的加味方，契合臌胀气滞血瘀水停的病机，符合急则治标，标本兼顾的原则，体现出中医治未病思想，临床应用疗效确切，值得推广。但加味方中牵牛子有毒，需要掌握应用剂量，注意把握衰其大半而止的原则。