赵文霞教授“从肝论治”治疗胆汁反流性胃炎*

张小瑞 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院消化内科 (河南 郑州，450000)

胆汁反流性胃炎(BRG)是慢性胃炎的一种，是由于幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃，削弱或破坏胃黏膜屏障功能，消化液作用于胃黏膜，产生炎症、糜烂、出血和上皮化生的病变[1]。以胃痛、胃胀、反酸、烧心、恶心、呕吐等为临床特点，可促进胃黏膜向肠上皮化生、不典型增生甚至癌变进展，临床治疗效果欠佳，易复发。属于中医学“胃痛”“嘈杂”“胃痞”等病证范畴[2]。赵文霞教授经过30多年的临床实践，基于从肝论治理论，认为肝气郁滞，肝气犯胃，肝失疏泄，胆汁反流是BRG的主要病机，以疏肝理气，清肝利胆，平肝潜阳，和胃降逆为治则，取得良好的临床疗效。

1 BRG的中医病因病机

赵文霞教授认为BRG的发生与情志不畅、饮食不节、劳倦内伤等密切相关，病机主要是脾虚、肝郁为本，肝胆湿热、肝胃郁热为标。肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用[3]。胆汁反流是由于肝主疏泄功能失常所致。疏，即疏通，疏导。泄，即升发，发泄。疏泄，升发、发泄、疏通。“疏泄”一词，始见于《素问·五常政大论》：“土疏泄，苍气达”，与土得木而达同义。元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)的观点。

1.1 肝主疏泄可促进消化吸收 脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件,对脾胃消化吸收功能有促进作用，是通过协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，临床上除具肝气郁结的症状外，还可出现胃气不降的嗳气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状，及脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”(《知医必辨，论肝气》)。

1.2 肝主疏泄可分泌排泄胆汁 胆附于肝，内藏胆汁，胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说：“胆之精气，则因肝之余气溢入于胆，故(胆)藏在短叶间，相并而居，内藏精汁三合，其汁清净”(《脉诀刊误·卷上》)。可见，胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化吸收。肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现胁痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等。故肝失疏泄可致胆汁分泌排泄功能失常，胆汁不循常道，反流至胃，导致BRG发生，故治疗当从肝论治，疏肝理气和胃为治则。

2 从肝论治，辨证为主

赵文霞教授诊治BRG采用分型施治，分为肝胃不和、肝胆湿热、寒热错杂、肝阳上亢、胃气上逆证五种分型，治疗以疏肝和胃、清热化湿、平调寒热、平肝潜阳、和胃降逆为治疗原则。

2.1 肝胃不和证 患者常因情志因素诱发，主要表现为胃脘胀痛连胁，嗳气，善太息，症状因情志因素而加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦；治疗当以疏肝理气和胃为治则，方以柴胡舒肝散为主方加减，方中柴胡、白芍、枳壳以疏肝理气，加甘松、佛手、香附以疏肝解郁和胃。如嗳气明显，可加柿蒂、刀豆以降逆和胃。

2.2 肝胆湿热证 患者平素喜食肥甘厚腻之品，湿热内生，肝气郁滞，肝郁化火，肝气犯胃，胃失和降，临床主要表现为胃脘胀痛，口苦口粘，胃脘灼热，喜冷食，舌红，苔黄腻，脉滑数；治疗以清肝利胆和胃为主要治疗原则，可用柴胡四金汤加减，方中柴胡疏肝理气，金钱草、郁金、海金沙、鸡内金清肝利胆，如湿热明显，可加用茵陈蒿、蒲公英以清热化湿，清胃泻热。如舌苔厚腻，身体困重明显，湿邪偏重，可加藿香、苍术、佩兰以化湿和中。

2.3 寒热错杂证 患者胃脘胀痛，口干苦，反酸，烧心，恶心、呕吐，大便溏，舌质淡红，苔黄，脉弦细；表现为上热下寒，寒热错杂之证；根据《金匮要略·呕吐哕下利脉证治篇》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，心下痞满，呕吐，肠鸣下利为半夏泻心汤的辨证要点；临床中赵文霞教授擅长应用半夏泻心汤治疗BRG，取得了良好的疗效，方中半夏和胃降逆，黄芩、黄连以清热化湿，干姜以温阳散寒，人参以健脾益气，配合甘草、大枣以调和脾胃。如胃脘发凉者，可加良附丸以温阳散寒，疏肝理气，方中高良姜以温阳散寒，香附以疏肝理气止痛。

2.4 肝阳上亢证 有些BRG患者常伴有口苦、头昏、失眠等肝阳上亢之证，舌质红，苔黄腻，脉弦；治疗当以平肝潜阳为治则，方以天麻钩藤饮为主方加减，方中可加用钩藤、胆南星平肝潜阳、重镇安神之品。

2.5 胃气上逆证 患者主要表现为胃气上逆，如恶心、呕吐、嗳气、反酸等症，舌质淡红，苔白腻，脉弦；赵教授认为胆汁反流属于胆汁逆流、胃气上逆所致，针对这一病机，赵文霞教授应用重镇降逆和胃药物，方以旋覆代赭汤加减，方中旋覆花、代赭石重镇降逆和胃，对于改善患者反酸、嗳气效果良好。

3 初病调气，久病化瘀

赵教授认为BRG是由于患者情志不畅，肝气郁结所致，初病在气，肝气郁滞为主，又可分为肝气郁结、肝气上逆之证；肝气郁结之证，患者表现为胃脘不适、胁痛、胸满、善太息、失眠多梦，治疗以疏肝解郁，理气和胃为主，方以柴胡疏肝散、逍遥散为主方加减，常用柴胡、枳壳、白芍、香附疏肝理气。肝气上逆之证，常表现为两胁胀痛,易怒，头眩,耳聋不聪，咽中异物，呃逆，目赤等症状，治疗当以疏肝降逆为主，常应用旋覆花、代赭石、钩藤、胆南星等平肝降逆之品。《临证指南医案》曰：“初病在经，久病入络”[4]。赵教授认为BRG迁延不愈，肝失疏泄，脾胃虚弱，气虚无力推动血行，则血滞于胃而成瘀。患者常表现为胃脘刺痛，痛处固定，舌质暗，舌下脉络曲张。赵教授在临床中常加失笑散、丹参饮以活血化瘀治疗，方中应用蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等活血化瘀药物。现代研究显示，失笑散能改善胃黏膜微循环,促进溃疡的愈合,且五灵脂能缓解平滑肌痉挛,增强胃黏膜防御功能[5]。张建勇[6]应用柴胡疏肝散合失笑散治疗BRG，治疗组有效率可达95.56%，远高于对照组的71.11%，且复发率低。魏治伟[7]应用香砂六君子汤联合丹参饮加减治疗幽门螺旋杆菌阳性慢性胃炎，有效率91.11%，显著高于对照组的71.11%(P<0.05)。其有利于根除幽门螺旋杆菌，缓解临床症状，改善胃内消化酶分泌，减轻胃黏膜的炎性损伤。且活血化瘀药能有效改善胃黏膜状况，促进BRG恢复。同时还能降低胃毛细血管通透性，进而使炎症物质吸收减少[8]。

4 重视利胆

赵教授认为BRG是由于肝失疏泄、胆汁上逆所致，一方面疏肝理气，另一方面需重视利胆，患者常伴有口苦、胁痛、胸胁苦满之证，治疗常应用柴胡四金汤、大柴胡汤清肝利胆；方中柴胡、金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、黄芩、白芍、大黄以疏肝理气，清肝利胆，可明显改善患者口苦、胁痛症状。窦海荣等[9]应用大柴胡汤加味联合西药治疗胆囊切除术后BRG的临床总有效率为92.5%，高于对照组(87.5%)，明显改善了胆囊切除术后BRG患者的临床症状，提高了临床总有效率。

5 验案举例

验案1，患者女，32岁，2018年12月21日首诊，主诉：反酸伴胃脘胀满6个月；患者6个月前因饮食不规律出现反酸，胃脘胀满，未治疗，2个月前上述症状加重，至河南省第三人民医院治疗，查胃镜提示：barreet食管、胃息肉、BRG，胃食管反流病；碳14呼气试验：幽门螺旋杆菌阴性，治疗好转后出院。刻下症见：反酸，胃脘胀满，矢气多，饭后明显，食欲一般，口苦，眠差，不易入睡，大便成形，色黄，1次/d，舌质暗红，边有齿痕，苔白腻，微黄，舌下脉络增粗，脉弦滑。既往无其他疾病史。中医诊断：胃痞(肝气犯胃证)；中医治疗：疏肝理气，和胃利胆，方以柴胡疏肝散为主方加减，方药如下：醋柴胡、良姜、白及各6 g，炒白芍、枳壳各12 g，厚朴 10 g，清半夏、乌贼骨、煅瓦楞、金钱草、海金沙各30 g，香附、茵陈蒿、郁金、党参、炒麦芽、蒲黄各15 g，三七粉3 g。7剂，水煎服，1剂/d。

2019年1月30日复诊，患者反酸及胃胀较前明显缓解，睡眠好转，嘱患者续服以巩固疗效。

按语：患者平素情志不畅，肝气不舒，肝气犯胃，故胃脘胀满；肝气郁久，化热化火，胆火上逆，见口苦、反酸；热扰心神，故而见睡眠欠佳。辨证属胃痞(肝气犯胃证)，治疗当以疏肝理气，和胃利胆，以柴胡疏肝散为主方加减，方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气止痛；白芍养血柔肝；姜半夏理气健脾燥湿；煅瓦楞、乌贼骨制酸止痛；党参健脾益气，高良姜温阳散寒止痛，又防寒凉之品伤及脾胃。医者重视利胆作用，加金钱草、海金沙、郁金、茵陈蒿以清肝利胆；久病入血，舌质暗，舌下脉络曲张，合并有瘀血征象，加用蒲黄、三七粉以活血化瘀，诸药合用，切中病机。

验案2，患者男，27岁，2018年9月12日首诊，主诉：间断胃脘胀满6年余。6年前患者因饮食不慎后出现胃脘胀满，空腹时明显，间断口服中药治疗，效果一般，后上述症状间断发作；刻下症见：胃脘胀满，反酸，烧心，嗳气，口干口苦，纳差，不思饮食，眠可，大便色黄不成形，1次/d，小便正常。舌质暗红，苔薄白，苔花剥，地图舌，舌下脉络增粗，脉沉细；既往无其他疾病史。胃镜(2018年8月14日项城市中医院)：慢性胃炎伴胆汁反流及糜烂。碳13呼气试验(2018年9月12日 本院)：幽门螺旋杆菌阳性，DOB值35.8(中度)。中医诊断：胃痞(肝气犯胃兼阴虚证)，中医治疗：疏肝理气，和胃消痞，兼以养胃生津，方以柴胡舒肝散为主方加减，方药如下：柴胡、白及、蒲黄各6 g，白芍、太子参、陈皮、白术、玉竹、石斛各15 g ，山药20 g，枳壳10 g，丹参30 g，檀香、砂仁、三七粉、五灵脂各3 g。水煎服，1剂/d，服药3月。

2018年12月27日复诊，患者胃脘胀满较前好转，偶有胃脘隐痛，饭后明显，食欲好转，大便成形，2次/d，小便正常，舌质红，苔花剥，脉弦细。方药调整如下：柴胡6 g，白芍、白术、半夏、鸡内金各15 g，枳壳、厚朴、黄芩各10 g，党参、草果、焦三仙各12 g，丹参、乌贼骨各30 g，檀香、砂仁各3 g，莱菔子20 g。14剂，患者症状明显缓解，嘱继续服药以巩固疗效。

按语：患者平素情志抑郁，易怒，肝气郁滞，肝气犯胃，故患者胃脘胀满；肝郁久则化热，胆火上逆，见口苦、反酸、烧心，肝火灼伤阴液，则肝阴不足，则表现为口干，舌红，苔花剥，地图舌；肝气反胃，胃气上逆，则嗳气；热扰心神，故而见睡眠欠佳。辨证属胃痞(肝气犯胃兼阴虚证)，治疗当以疏肝理气，和胃消痞，兼以养胃生津，方以柴胡疏肝散为主方加减，方中柴胡、枳壳疏肝理气止痛；白芍养血柔肝；太子参健脾益气；玉竹、石斛养胃生津；久病入血，舌质暗，舌下脉络曲张，合并有瘀血征象，加用蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、三七粉以活血化瘀，加白及益气生肌，诸药合用，切中病机。后期胃脘胀满明显，阴虚好转，去滋阴药物，加草果健脾燥湿；厚朴、莱菔子以理气消胀；食欲差，加焦三仙及鸡内金以消食化积，全方共奏疏肝理气，和胃消痞之功，取得了良好的临床疗效。