张赤志教授治疗非酒精性脂肪肝经验

朱奥翔 陈盛铎

1.湖北中医药大学2017级硕士研究生班 (武汉，430065) 2.湖北省中医院肝病研究所

随着生活水平的提高，非酒精性脂肪肝的发病率逐渐升高，且呈现愈加年轻化的趋势[1]现已成为全球第一大肝病[2]，非酒精性脂肪肝是一种以肝细胞脂肪堆积及变性为主要病理基础，受遗传、环境、代谢三方面影响[3]的一种应激性肝脏损伤[4]疾病，临床上主要包含非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝硬化三种疾病[5，6]，非酒精性脂肪肝刚发病时患者主观上无特殊症状，主要通过肝功能检测，腹部彩超，腹部CT等检查来确诊，其具体发病机制暂时还未研究清楚，目前对其发病机制研究占主导地位的是Day在1998年提出的“二次打击”学说[7],该病迁延不愈会演变为非酒精性肝炎-肝硬化-肝癌[8],糖尿病和心脑血管疾病的发生均与非酒精性脂肪肝后期引起的代谢问题有关，该病好发于形体肥胖之人[9],而对于本病的治疗现代医学也多是强调降脂和保肝降酶药物的应用,临床疗效并非令人满意。中医药在治疗该疾病上有很大优势。

张赤志，主任医师，教授，博导，湖北省中医肝病委员会副主任委员，从事肝病临床工作30余年，1991年被确定为名老中医学术经验继承人，擅长用中西医结合方法诊断、治疗各种肝病，主张治病“审证求因，谨守病机”。

1 审证求因，谨守病机

中医学无非酒精性脂肪肝病名记载，多根据患者症状归结为“肝著”“胁痛”“积聚”“癥瘕”“痰浊”“肥气”等[10]，对该病的描述最早可见于《素问·藏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”；《难经·五十六难》:“肝之积,名曰肥气。”；《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。该病的主要病因是饮食不节,恣食肥甘厚味，酿生痰湿，损耗脾气，或情志不舒，忧郁思怒，肝失疏泄，伤及肝脾，或缺乏运动，好坐喜卧，气血运行不畅，脾胃虚弱，导致体内痰湿聚集，体重增加，或先天禀赋不足，或年老体弱，或他病耗损人体正气等致患者肺脾肾气虚，气血运化失司，气滞、血瘀、痰浊聚集。患者易出现头晕，神疲乏力，胁痛，少气懒言，好坐等症状。《张聿青医案》中述到“形体丰者多湿多痰”，本病为本虚标实，本虚为脾肺肾气虚，肝失疏泄；标实为痰湿、血瘀、气滞。病机主要是阳气虚衰，痰湿偏盛，脾气虚弱则运化输布体内水谷精微物质及水湿功能失司，膏脂和痰湿聚集体内而致本病；肺气虚衰或肺气壅塞，升发肃降功能失司，则水液输布失司，腑气不通，降浊功能失司，则膏脂，痰浊等聚集体内而致本病；肾阳虚衰则蒸化水湿无权，水湿痰浊内停而致本病。《金匮要略》。“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁结，疏泄功能失司，肝郁乘脾，脾虚运化失司，而致本病。该病的病位主要在肝脾和肌肉，与肺的宣发肃降功能失调及肾阳的蒸化水湿作用失司也密切相关。张教授认为，肺气的宣发肃降功能失司在该病的发病机制中尤为重要。

2 “痰”“瘀”为主要病理因素

“百病多由痰瘀作崇,痰瘀清,则百病消”。“痰”和“瘀”既是病理因素，又是一种病理产物，“痰”是由于脾气虚弱，饮食不节等导致体内水湿聚集，肺脾肾三焦膀胱运化输布代谢水液失常而成；“瘀”主要因气虚，寒凝，气滞等因素使血液运行不畅，凝聚而成。“痰为瘀之渐，瘀为痰之变”，痰可生瘀，瘀可生痰，痰和瘀两者在体内互相转化胶结，成为非酒精性脂肪肝难治和反复发作的主要原因[11]。《丹溪心法》曰:“自气成积,自积成痰,痰夹瘀血,遂成窠囊”。两者胶结，日久不愈，损耗正气，则可变生诸证。病程后期，正气虚衰，气血阻滞不通，肝络阻塞，肝脾气血失调。非酒精性脂肪性肝可进展为脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌,患者出现面色黎黑，胁肋疼痛，胁下痞块,纳差食少，腹胀满,便干溲赤，甚则皮下出血、呕血、便血，苔黄腻,舌紫黯有瘀斑,脉弦等症状。由此可见痰和瘀是非酒精性脂肪肝发病的重要病理因素，同时也是非酒精性脂肪肝转归的重要病理环节。化痰祛瘀是治疗该病的重要治疗原则，化痰祛瘀有很多方法，例如：疏肝行气，活血化瘀；健脾燥湿，化痰行瘀；宣肺化痰，祛瘀通络；温补脾肾，运化水湿等。张教授根据其多年的临床体会指出：宣肺涤浊，祛瘀通络法不失为一个重要的治则治法。

3 另辟蹊径，从肺治肝

张教授认为治肝病不应拘泥于肝，人体是一个有机统一的整体，治病应树立整体观念和辩证论治的思想，治疗非酒精性脂肪肝更是如此，张教授指出肺气的宣发肃降功能对非酒精性脂肪性肝病的治疗起着重要的作用。肺气的宣发功能正常，水液输布全身，肺主皮毛，水液可随肌肤的开阖作用蒸发于体外；肃降功能正常，则水液下行至膀胱，随三焦，大肠小肠代谢排出体外，使痰湿无以聚集于体内。《素问.刺禁论》曰:“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，龙虎回环，二者为全身气机升降的枢纽，气机条达，则血液运行通畅，瘀血则无所生。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，肺气通畅，脾气健旺，则水湿输布排泄正常，痰湿无所聚。非酒精性脂肪肝最主要的表现是膏脂，痰湿等浊气聚于肝脏，肺与大肠相表里，肺气通畅，大肠降浊功能正常，则痰湿膏脂有所出。由此可见“宣肺降浊法”可贯穿非酒精性脂肪肝的治疗始终，对其预后和转归起着重要的作用，张主任自拟“宣肺降浊汤”治疗非酒精性脂肪肝，临床疗效颇佳。

4 经典案例

刘某某，男，46岁，银行某职员，体型肥胖，自诉工作压力较大，久坐不动，经常熬夜，胃口较好，近半年感乏力，肝区不适，口中黏腻不适，脱发，体重明显增加，烦躁易怒，嗜睡易流涎，鼾声重。查见舌微黄苔腻，边有齿痕，脉弦滑。有血糖控制不佳病史2年余，未使用降糖药，无抽烟饮酒史，无特殊服药史，无疫水接触史,否认病毒性肝炎病史。我院腹部彩超及CT均提示重度脂肪肝；肝功能提示ALT 106 U/L,AST 89 U/L,GGT 56 U/L；血脂TG 7.43 mmol/L,HDL-C 0.85 mmol/L,LDL-C 4.95 mmol/L；FibroScan示CAP 460 dB/m,E 5.8 kpa；空腹血糖：7.2 mmol/l，糖化血红蛋白：7.2% 。诊断为：1.重度脂肪肝；2.高脂血症；3.血糖控制不佳 中医诊断为肝积(肝郁脾虚，痰浊内停型)。

张教授予以自拟方“宣肺降浊汤”：玉米须、荷叶、薏苡仁、冬瓜皮、丹参各30 g，山楂15 g，芦根12 g，萆薢10 g，郁金20 g。共14付，水煎服，2次/d，饭后服，嘱患者少坐多运动，控制饮食。2诊：患者自觉口中黏滞感减轻，嗜睡减轻，精神较前舒爽，仍觉乏力，周身不适，偶有口干，舌红苔微腻，边有齿痕，脉弦滑。原方去山楂加连翘15 g，黄芪20 g，共56付，水煎服，2次/d，饭后服。3诊：患者自觉之前症状明显好转，体重减轻12斤，舌微红苔薄腻，边有齿痕，脉弦滑。拟2诊方不变，共56付，水煎服，2次/d，饭后服。4诊，患者自觉周身舒爽，体重较前减轻8斤，复查腹部彩超示：肝胆脾胰及双肾未见明显异常；肝功能提示ALT 40 U/L,AST 39 U/L,GGT 29 U/L；血脂TG 2.58 mmol/L,HDL-C 4.17 mmol/L,LDL-C 2.46 mmol/L；FibroScan示CAP 248 dB/m,E 4.9 kpa；空腹血糖：6.3 mmol/l，糖化血红蛋白：6.9% 。张教授建议其可停服中药，换荷叶、冬瓜皮、玉米须各30 g泡茶，长期饮用，控制饮食，定期锻炼，后患者多次复查彩超及血脂均未提示脂肪肝。

按：张教授治病主张“药食同源”，“宣肺降浊汤”中玉米须、荷叶、薏苡仁、冬瓜皮均可食用及泡茶饮用，能健脾利水，渗湿化浊；山楂、萆薢健脾消食，化浊利水；芦根宣肺气，利水湿，祛浊气；郁金、丹参疏肝健脾，祛瘀通络。全方共奏宣肺降浊，祛瘀通络之功。其中芦根、薏苡仁、冬瓜皮、郁金、丹参与孙思邈的千金苇茎方(桃仁，薏苡仁，冬瓜子，苇茎)有异曲同工之妙，苇茎汤为治疗肺痈(热毒壅滞，痰瘀互结)的经典方，临床多用于治疗肺部疾患，然非酒精性脂肪性肝病基本病机为“痰、湿、瘀”互结于肝脏[12,13]，张教授将该方加减运用于治疗非酒精性脂肪肝，疗效颇佳，这正是张教授“审证求因，谨守病机”治疗思想的体现。

5 小结

正常人肝脏内含有少量脂肪组织，脂肪重量约为自身肝脏重量的3%～5%,当肝脏细胞发生脂肪变性超过50%或者脂肪重量超过肝脏本身的5%，可诊断为脂肪肝[14,15]，脂肪肝在临床上是一种可逆性疾病，早期患者可无特殊症状而被忽视，后期可合并各种并发症，且与糖尿病，冠心病，高脂血症等疾病息息相关，故早期预防、诊断、规范治疗脂肪肝具有重要意义。目前现代医学对该病无有效治疗手段，主要治疗方案是护肝降酶，调脂，适当运动，控制饮食等，然而临床常用的降脂药起效慢，甚至会引起药物性肝损伤。中医药在治疗非酒精性脂肪肝上具有治疗效果持久且不良反应较小等显著优势，张主任提倡“药食同源”，治肝病不拘泥于肝，“审证求因，谨守病机”。