1例多节段胸椎恶性肿瘤全椎体切除肺修补胸壁重建患者的护理

王敬丽，曹培春，赵 娜

（北京大学人民医院，北京 100044）

胸椎是骨肿瘤的好发部位，其中上胸椎部位的肿瘤致残率和病死率极高，前后路联合手术能彻底切除肿瘤，维持脊柱稳定，提高患者生活质量[1]。由于胸椎解剖结构复杂，周围神经和血管丰富，手术风险及难度较大，术后出现的并发症较多，严重影响患者生活质量。我科2018年11月采用前后路联合的手术方法切除一例多节段胸椎恶性肿瘤全椎体切除+肺修补+胸壁重建患者的护理，效果良好，现将此患者的护理经验报告如下。

1 病程介绍

患者，男，37岁，主因1年前无明显诱因出现左腋窝肿胀、酸痛感，自行推拿按摩治疗后无明显减轻，且进行性加重。10个月前就诊于外院，行影像学检查，提示左腋窝肿物，大小约20*30 cm，穿刺活检后病理回报软骨肉瘤。于外院行化疗+靶向治疗，疼痛症状无明显缓解，肿物未见明显缩小。于我院行肩关节MR、ECT、胸片，提示胸腔左上纵膈可见软组织肿物，部分胸椎肋骨受侵，肿瘤毗邻主动脉，压迫左颈内动脉，左锁骨下动脉，左侧肺部被肿瘤侵及。左肩关节主动外展，前屈、后伸部分受限。左手握力较对侧弱，左前臂后侧皮肤及左手五指指尖麻木。完善术前检查及血管栓塞术。由于肿瘤波及范围广泛，手术难度大，术中出血多，于11月14日及11月17日分二期全麻下行胸椎（T1-T5）肿瘤前后路联合全椎体切除人工椎体植入肺修补胸壁重建术。术中切断1.2.3.4胸肋关节及部分前肋，由于部分臂丛神经与肿瘤关系密切，导致无法保留，于近端切除。打开胸壁进入胸腔，牵开肺组织，充分游离肿瘤下级，从髓腔左侧完全将其取出来，左侧肺扔塌陷压缩于左下胸腔，粘连明显，联合胸外科医生进行左肺修补术继而重建左侧胸壁，术中出血11600ml。因为手术损伤较大，患者呼吸肌力量及胸壁目前不足以支撑自主呼吸 ，多次尝试降低呼吸机条件失败后于11月22日全麻下行气管切开术。

2 围手术期护理

2.1 术后严格气道护理，促进呼吸功能恢复，留置胸腔闭式引流管，防止肺部感染

（1）患者术中进行左肺修补及胸壁重建，创伤大,术中肺部受到牵拉,肺切除术后,膈肌活动受限及肺顺应性下降,自主呼吸力量薄弱，无法自主咳痰，行气管切开术。①术后遵医嘱给予患者口腔护理Q12h，保持口腔清洁卫生。②气切换药QD，碘伏消毒伤口后待干，凡士林纱布填塞金属套管下。换药时动作轻柔，防止金属套管脱出。松气囊Q12h，由两名护士共同为患者松气囊，一名护士用注射器抽干气囊里所有气体，容量8 ml，再打进去8 ml气体，另一名护士用手轻轻摁住金属套管，全程注意患者的血氧饱和度。气道湿化为了稀释痰液、消除呼吸道炎症,利于痰液吸出。③全麻致支气管分泌物增多,术后疼痛等因素影响患者自主咳痰。遵医嘱予患者Q2h吸痰。吸痰前糜蛋白酶一支+40 ml盐水Q2h进行气道湿化，稀释痰液，利于痰液吸出。负压40～53 KPa，吸痰动作轻柔，轻轻插入，不可反复上下提拉；每次吸痰时间少于15 S，采用边吸边上提的吸痰方法，禁止边插边吸的损伤性吸痰。采用多孔吸痰管，外径不超过气管套管内径1/2，先气管后口腔原则；注意无菌操作。④联合耳鼻喉科大夫使用纤支境进行深部吸痰，采取体位引流方法，利于痰液到主支气管，便于吸痰。另外根据患者痰培养的药敏试验进行有针对性的抗生素抗感染治疗。（2）呼吸功能锻炼术后靠呼吸机辅助呼吸，随着时间延长，患者右侧肺部逐渐恢复呼吸功能，出现自主呼吸。由于患者身体各项条件较好，一侧肺部足以支撑患者的自主呼吸。拔除气管切开后，指导患者进行呼吸功能锻炼。①吹气球锻炼：要求每天3次，每次练习10分钟，吹气球之前深吸一口气，吹到气球最大时坚持5 s。②采取腹式呼吸法：患者平卧于床上，用鼻呼吸，吸气时腹部凸起，呼气时腹部凹入，呼吸深长而缓慢。③缩唇呼吸法：以鼻吸气，缩唇呼气，即在呼气时收腹胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过口型缓慢呼出，吸呼气时间比为1:2或1:3。（3）胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流管的观察与护理十分重要，它不仅能够观察到胸腔内负压，实现肺膨胀，降低肺部并发症的发生，为患者提供良好的气体交换条件[2]。胸椎手术需要剥离胸膜组织，易损伤胸膜而导致血气胸及肺部感染的发生[3]。隔天复查胸片，查看肺部情况，每天复查血气，关注患者通气换气功能。

2.2 营养支持

由于恶性肿瘤病程较长，复发率高，难以治愈，病人机体情况较差，消耗自身营养。营养不良也是本病常见的并发症。患者术后禁食水4天，遵医嘱给予肠外营养液静脉输注。并且严格监测出入量，正入量过多，造成肺水肿，加重患者的呼吸衰竭。肠外营养液输注四天后遵医嘱停止。予患者留置胃管，由肠外营养液逐渐过渡到胃管鼻饲。给予患者少量经口饮水。联合营养科专家会诊，予患者鼻饲匀浆，量约100 ml左右，每天由少至多。5天后患者出现腹泻情况，次数逐渐增加。再一次请营养科专家会诊后，表示患者对匀浆不耐受，遵医嘱停止鼻饲匀浆。调节患者饮食：百普力20 ml/h QD，并增加口服益生菌，患者腹泻停止。鼻饲3天百普力后，遵医嘱拔出胃管，患者饮食逐渐由流食、半流食过渡到普食，每天食水量逐渐增加。复查患者血结果，白蛋白恢复正常。

2.3 运动功能恢复

在胸椎肿瘤全椎体切除后，脊髓神经及左侧臂丛神经势必会受到不同程度的切除及损伤。术后多节段脊髓显露破坏血供和术中牵拉造成脊髓震荡，脊髓功能障碍，造成脊髓水肿，导致四肢感觉运动出现障碍。功能锻炼可以防止静脉血栓，促进神经恢复，减轻肌肉萎缩，促进血液循环，以及防止及神经根黏连[4]。本案例中患者术后出现左上肢及右下肢肌力0级。（1）指导患者右上肢握拳、伸指、分指锻炼：五指实心用力紧握，以五指末端血液感觉被挤出，握拳3～5 s，慢慢放松并伸直五指，以最大力量进行，天3～5次每次30组，或者捏小球练习。左上肢进行被动活动。（2）指导患者踝关节的背伸趾曲运动，防止小腿肌肉萎缩，促进下肢静脉回流。协助其被动活动，直腿抬高，屈髋、屈膝等活动，保持双足功能位，防止足下垂。患者四肢肌力逐渐恢复，12月10日，双下肢肌力达到四级，1月20日患者佩戴胸围支具床边站立。出院1个月后，给予患者习步架独立床边活动3米。锻炼以患者可耐受为限，循序渐进，不可操之过急。