老年慢性咳嗽的中医治疗浅识

俞晓滢，孙晋营，孔 伟

（山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001）

咳嗽是临床常见病，因关系五脏六腑，故较难治愈，正如清徐灵胎所说“诸病之中，咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即贻害无穷。[1]”结合我科多年门诊及住院老年慢性咳嗽病人资料，分析中医诊疗思路，应在中医理论指导下采用辨病与辨证相结合诊治咳嗽病，并重视标本兼治，合理应用逐痰通络药物，注重固护脾胃。现将治疗老年慢性咳嗽的诊疗思路总结如下。

1 重视标本兼治

治疗咳嗽，应重视标本兼治。根据我国2018《咳嗽基层诊疗指南》：咳嗽按病程划分，可分为急性咳嗽（＜3周），亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（＞8周）[2]。咳嗽患者多是长期咳嗽、反复咳嗽病人，多为老年慢性支气管炎、慢性肺炎、慢性阻塞性肺病等疾病的患者。此类病人，一般病程较长，体质虚弱，发病之后，除了咳嗽症状外，多伴有憋喘，多为外感引发宿疾，邪实为标。故而在治疗上多以桂枝汤、越婢汤、越婢加半夏汤等为主。如《伤寒论》第18条中有:“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，第43条中也有相关记载:“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。老年患者素体表虚，加上外感受凉等外邪因素后引起了一系列的症状：咳嗽、痰多、气喘、出汗等，一般需用解肌发表、调和营卫和降气平喘为主的方法治疗，可以用桂枝汤加厚朴、杏仁治疗，既可解肌发汗、疏解表邪，又能够起到较好的下气降逆、止咳平喘的作用。所以处方注重宣降并举，顺应肺气并配以清热化痰、宣肺平喘、通窍利咽、活血通络等药物。常用方药为桂枝9 g，炒白芍12 g，黄芩15 g，麦冬15 g，厚朴9 g，炒杏仁9 g，紫菀20 g，桔梗15 g，甘草15 g。如果咽痛咽痒者加射干12 g，木蝴蝶12 g，鼻塞有涕者加辛夷10 g、白芷15 g;痰多色黄者加前胡15 g、全瓜蒌15 g、竹茹15 g;咳喘甚者加地龙15 g、虎杖30 g;体温升高者加板蓝根15 g、金银花10 g(后下)或羚羊角粉3 g(冲服);乏力、气喘、脉弱者加黄芪20 g、党参15 g。

2 辨病辨证

所谓辨病，指辨病论治。辨病论治是中医诊疗疾病的一种基本方法，即根据不同疾病的各自特征，作出相应的疾病诊断，并针对不同疾病，进行相应的或特异的治疗。一种具体的病往往具有特定的病因、病机和症状，因而显示其特异性，并反映在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程。因此，辨病论治可以把握疾病的基本矛盾变化，有利于从疾病的全局考虑其治疗方法，而且还能采用某些特异性治法和方药，进行特异性治疗。所谓辨证，指辨证论治。证是中医对疾病发展某一阶断病理变化的高度总结，但中医辨证是以四诊，即望、闻、问、切所收集的信息为依据的，因此所反应的证就难免有失全面，虽然看到了相同的疾病具有不同的证，但对证型相同疾病不同却认识不足。因此孙老师临床诊疗中强调要重视辨证与辨病相结合，要分清寒热虚实、阴阳表里。并着重指出治疗咳嗽病，既要辨病论治，对其一般发病机制进行治疗;更要辨证论治，审察当前病证的病因病机及其相互关系，辨清其病因、病位、病性、病势等进行治疗。

《素问•脉解》曰:“所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”咳嗽的病机可简单概况为:肺之气机上逆。无论是外感或内伤，肺脏失常可引起咳嗽，而他脏及肺亦可引起咳嗽。肺为娇脏，一方面，肺气娇弱，具有易受外邪侵袭的特性; 另一方面，肺脏以喉为门户，开窍于鼻，外合皮毛，自然界外邪侵袭，或从鼻喉而入，或从皮毛而入，皆可内传于肺而发病。同时因肺为脏之长，心之盖，受百脉之朝会，其他脏腑发生病变均可波及肺，导致肺气上逆而咳。故治疗咳嗽必以肃降肺气贯穿疾病始终。但肺气宣降相承，有宣才有降。虽然麻黄为宣肺平喘第一要药，但由于服用之后，可令人心率加快，故而孙老师反不常用，多以苏叶、桔梗、或桂枝等代替。李时记载珍云，苏叶可“解肌发表，散风寒，行气宽中，消痰利肺”。《本草征要》中：桔梗“清肺热，除痈痿，通鼻塞，理咽喉，排脓行血，下气消痰”。同时由于肺易苦气上逆，故常用黄芩清泄肺热、平咳喘。黄芩可“消痰利气，定喘嗽，止失血，清咽，祛肌表之热”（《本草正》）。若咳嗽痰多甚者，常用桑白皮、葶苈子肃降肺气。

3 合理应用逐痰通络

《素问•咳论篇》云：“皮毛，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。肺为娇脏，易受外邪侵袭为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。老年人免疫功能低下，风邪袭肺，治不得法，邪易留恋久稽不去。日久影响脏腑功能，致脏腑功能受损，肺气宣发肃降失常，造成咳嗽迁延难愈。叶天士有“久病入络”之说，久病风邪不散，内伏络脉，与痰瘀相搏，气道挛急，咳嗽频作，缠绵不愈，治疗可遵叶天士“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”之训，藉“虫蚁血中搜逐以功通邪结”为指导，可酌加逐风通络之品[2]。如咳嗽、喑哑者，酌加蝉蜕，蝉蜕可疏风解毒、清肺止咳。咳嗽憋喘，少气懒言、动则自汗、神疲体倦、腰膝酸软、小便清长等肺肾俱虚者，酌加蛤蚧，《本草纲目》谓其 “补肺气，定喘止渴，功同人参”。若患者病久，顽痰难去，可加全蝎、蜈蚣、地龙等药以通剔肺络。因虫类药其性蠕动、善入细微孔隙之处，可搜通凝瘀之细小肺络，松透病根，使“血无凝着、气得宣通、痰凝得散”[3]。咳喘痰多，痰液粘腻色白量多，倚息不能平卧，舌淡苔白腻，脉滑者，可选用僵蚕用以化痰、散结。丹溪谓其:“治喉痹取其火中清化之气，以从治相火散浊逆结滞之痰耳[3]”。

4 注重调节脾胃

《脾胃论•脾胃胜衰论》载:“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽气短、气上。”人以胃气为本，有胃气则生，反之则亡。在《伤寒论》中强调的止咳平喘的方法中常用的是生姜、大枣、甘草等，这些药都具有培土生金、扶正祛邪、和胃气的作用[4]。老年人脾胃虚弱，阳气不足，或饮冷贪凉，耗伐脾胃阳气，土不生金，肺气不足，又因久嗽不愈，更耗损肺气，肺虚而不能主持呼吸之职。此证当补脾胃，温命门，益肺气。用人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草健脾益胃，培土生金。脾胃健运，化生气血充足，金得土生则金旺，金旺则能宣散卫气于全身，发挥其护卫表，温养脏腑，调节腠理开合[5]。其中半夏、陈皮，性温燥，有燥湿化痰、宣行水气之功，因脾胃虚寒则易生痰。麦冬、紫菀、桔梗等轻清柔润之品润肺补肺，兼散邪肃肺，止咳化痰，肺为娇脏，清虚柔润，不耐燥伐。桔梗亦有载药上行，以补益肺气之功。

慢性咳嗽的临床症状变化多样, 伴随的症状也较多, 影响疾病的因素也因人因时因地而异, 因此, 在治疗上要充分体现个体的差异性。我们在治疗慢性咳嗽时提出临床治疗上应标本兼治，在整体观念的基础上辨病和辨证论治相结合,准确把握病情的变化过程,讲究对症用药,善用虫类药物灵活用药，也注重对脾胃的调护。脾胃为人体后天之本,主运化,为气血生化之源,气机升降之枢纽,只有脾胃调和,上下通达,气机通畅,才可对慢性咳嗽的治疗有独特的效果。