以重度肺动脉高压为首诊的干燥综合征1例

管祥栋，刘一品*，张金娣，贺光磊

（1.滨州医学院烟台附属医院消化内科，山东 烟台 264100；2.滨州医学院附属医院消化内科，山东 滨州 256603；3.滨州医学院烟台附属医院心血管内科，山东 烟台 264100

1 病例报告

患者女性，36岁，因“活动后喘息2年余，加重半年余”就诊我院呼吸内科。既往有过敏性紫癜病史半年。有手术史，2月前行“取环术”。查体：T：36.2℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：122/74 mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇紫绀，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，主动脉瓣区可闻及第三心音，腹部平坦，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。门诊完善检查：胸部平扫CT：左肺下叶纤维灶，心脏体积增大，心包积液，提示肺动脉高压。肺功能：FEV1实预比90.6%，FEV1/FVC74.77%，提示轻度阻塞性通气功能障碍，残气量正常，残总比正常，轻度弥散功能障碍。动脉血气分析：（动脉血，未吸氧）PH 7.45，PO2 83 mmHg，PCO2 35 mmHg，Na+135 mmol/L，K+4.4mmol/L，Lac 0.9 mmol/L，Glu 7.3 mmol/L，HCO3-24.3 mmo/L，SO2 97%，THbc 170 g/L。彩色多普勒超声心动图：（1）肺动脉高压（重度，119 mmHg）。（2）三尖瓣关闭不全（重度）。（3）右心增大。（4）左室舒张功能减低，EF 56%。心电图：（1）窦性心律。（2）不完全性右束支传导阻滞。（3）右室肥大复极异常。入院后进一步完善肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，左肺少许炎症，左肺下叶纤维灶，心脏体积增大，心包积液，提示肺动脉高压。双下肢动静脉超声：双侧股总静脉频谱形态失常，考虑静脉压增高可能；门静脉超声未见明显异常；肝胆胰脾肾超声：胆囊炎性改变；B型钠尿肽前体3965.0 pg/ml；凝血四项、D-二聚体、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、甲状腺功能、尿常规、粪便常规、潜血试验均未见明显异常。给予抗凝、降肺动脉高压、改善心功能等对症治疗，并逐步完善免疫九项：类风湿因子129.0 IU/ml；免疫球蛋白：免疫球蛋白G 2934.3 mg/dl；补体三项：总补体63.58U/ml，补体C3及补体C4未见明显异常；血沉：58mm/h；抗核提取物抗体：抗核抗体（定性） 阳性，核型 颗粒型，滴度 1：320（+），抗SSB抗体+++，天然SSA抗原+++，Ro52kDa+++，ANCA未见明显异常。追问病史，患者无风湿病家族史，活动后喘息2年，双下肢紫癜半年，无长期发热，无光过敏，无口、眼干燥，无猖獗性龋齿，无复发性溃疡，无关节、肌肉疼痛，请风湿免疫科医师会诊，综合患者病史，血沉增快，高球蛋白血症，类风湿因子阳性，抗核抗体滴度1：320，抗SSB抗体+++，天然SSA抗原+++，Ro52kDa+++，考虑结缔组织病（干燥综合征可能性大） 继发重度肺动脉高压 心功能不全 心包积液，遂转我院风湿免疫科治疗。眼科应邀会诊，进一步完善检查：双眼泪膜破裂时间大于15S，泪液分泌试验：右眼3 mm（5 min），左眼10 mm（5 min），初步印象为双眼泪液分泌减少。患者未行唇腺活检。结合风湿免疫科及眼科医师意见，考虑为原发性干燥综合征继发肺动脉高压，给予环磷酰胺联合甲强龙抗炎、抑制免疫、前列地尔及西地那非降肺动脉压、补钙等治疗后，患者未再出现明显胸闷、憋气症状，活动耐力较前明显好转，复查免疫球蛋白G（1818.90 mg/dL）、血沉（26 mm/h）、类风湿因子(99.90 IU/mL)均较前降低。随访患者出院后定期入院行环磷酰胺序贯治疗，病情稳定。

2 讨 论

干燥综合征根据发病原因可分为两类，即原发性干燥综合征和继发性干燥综合征，继发性干燥综合征则继发于其他自身免疫性疾病、病毒感染等[1]。我国原发性干燥综合征发病率约0.33%-0.77%，以女性发病居多，5年生存率低于65%[2]。原发性干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病，其主要临床表现包括唾液腺和泪腺受损而出现的口干、眼干症状，除此之外，还包括其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现的多系统损害症状，如肺、肾、神经系统、血管等。该病肺脏侵犯受累以间质性肺病为主，但继发肺动脉高压少见，发病率低，预后差，且有关原发性干燥综合征继发肺动脉高压方面报道较少，主要以病例报告形式居多。肺动脉高压是指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可为并发症，血流动力学诊断标准[3]：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25 mmHg。临床还采用彩色多普勒超声心动图诊断肺动脉高压：40～50 mmHg为轻度，51-70 mmHg为中度，＞70 mmHg为重度。2015年专家共识将肺动脉高压分为5类[4]：①动脉型肺动脉高压；②左心疾病所致肺动脉高压；③缺氧和/或肺部疾病引起的肺动脉高压；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压；⑤多种机制和/或不明机制引起的肺动脉高压。结缔组织疾病继发肺动脉高压属于动脉型肺动脉高压。目前，干燥综合征继发肺动脉高压病因尚不明确，LAUNAY研究发现[5]系统性血管病变、B细胞活化和自身免疫反应在其发生机制中起重要作用。由于该病发病机制尚未明确，无规范、统一的治疗措施，主要治疗药物与其他结缔组织病继发肺动脉高压治疗无明显差异[6]，主要分为抗免疫炎症药物、免疫抑制剂和特异性针对肺动脉高压发病机制的药物，临床常多采用激素联合免疫抑制治疗，但对该病针对性治疗方案研究少，有待进一步研究。

该患者无特异的原发性干燥综合征临床表现，以活动后喘息为首发症状，无明显口干、眼干症状，经过相关血清学及物理检查得出诊断，确定病因后，给予糖皮质激素联合免疫抑制、降肺动脉压力等治疗后，患者病情获得好转。原发性干燥综合征合并继发肺动脉高压患者临床表现无明显特异性，易造成漏诊或误诊而延误治疗。因此，面对此类就诊患者，临床医生应该提高警惕，应常规对干燥综合征患者进行彩色多普勒超声心动图检查，根据病情行右心导管术检测肺动脉压力，以期早发现、早诊断、早治疗，改善患者预后。