损伤控制理论对严重多发性骨关节创伤患者凝血功能及术后并发症发生率的影响

魏 巍，陈 荣，张 伟，吴国志

（海南医学院第二附属医院骨科，海南 海口 570311）

多发伤为急诊科常见疾患，病情严重且变化快，存活率较低[1]。据调查，严重多发伤是人类致残、死亡第二大原因，其中50%以上患者合并骨与关节创伤，如何有效防治其发生发展是临床研究重点课题[2]。以往临床主张于患病早期施行确定性手术治疗，以延缓病情进展，促使疾病转归。临床实践证实，多发性骨关节创伤患者早期存在严重生理机能紊乱、急性应激状态，不宜施行长时间外科手术[3]。近年来，随急诊医学不断发展，外科手术日趋成熟，损伤控制理论（damage control orthopaedics，DCO）逐渐用于临床实际，患病早期以损害控制为主，通过简单手术或其他辅助措施稳定患者生命体征后，再行确定性手术治疗，可有效拯救患者生命[4]。新近研究发现，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）水平变化，可为临床确定合理手术方案提供参考[5]。本研究将DCO应用于严重多发性骨关节创伤患者，旨在分析其对APTT、PT水平及术后并发症的影响。详情如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院伦理委员会审核通过，选取2017-02～2019-02期间我院严重多发性骨关节创伤患者116例，按治疗方案不同分为试验组、对照组，各58例。两组性别、年龄、受伤至入院时间、损伤严重度（ISS）评分、受伤部位、受伤处、受伤原因等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准（1）符合《骨与关节损伤》诊断标准[6]；（2）ISS评分≥22分；（3）凝血功能障碍，PT＞16 s，APTT＞50 s；（4）严重代谢性酸中毒，PH值＜7.3；（5）严重创伤失血过多，大量输液、输红细胞＞10 U；（6）复苏期间血流动力学不稳定；（7）患者及家属知晓并签订同意书。

1.2.2 排除标准（1）器质性病变者；（2）严重并发症者；（3）院外转移途中死亡者；（4）他院转入患者；（5）临床资料不完整者；（6）陈旧性骨折者。

表1 两组临床资料对比

1.3 方法

1.3.1 对照组 采取常规救治，即接到120通知后，快速赶往事发地点，采取基础生命支持结合“迅速转运”方案，将患者尽快送达医院，开放静脉通路，常规术前准备，Ⅰ期抗休克同时行详尽手术，以解剖修复为主要任务，处理原发性损伤，术后转移至重症监护室（ICU），进行抗感染、补液、抗休克等基础治疗。

1.3.2 试验组 采取DCO救治，即（1）患者入院后，优先止血，吸氧，常规监测生命体征，根据患者病情采取基础修补术，如颅脑伤开颅减压，胸腹伤行开腹术，无保留价值肢体及时进行截肢，软组织伤清创、植皮，并给予抗酸、液体复苏等治疗；（2）待患者生命体征稳定后，送至ICU，重点在于维护重要器官、调整全身状况、维持体内酸碱及电解质平衡、补充凝血因子（血小板、新鲜血浆、冻干人凝血酶原复合物）、针对术后相关并发症施行治疗及护理，注意骨折外固定器及骨牵引钉道护理，以防感染；（3）ICU监护2～9 d后，评估手术条件（氧饱和度、氧分压、血流动力学、呼吸功能），达到手术要求者行二次完成手术，如钢板内固定术、皮瓣移植。

1.3.3 检测方法 抽取肘静脉血5 mL，肝素抗凝，立即分离血浆，-70℃环境下保存待测。应用北京普朗新技术有限公司生产PUN-2048系列半自动血凝分析仪检测血浆PT、APTT水平。上述操作均由我院检验科完成。

1.4 观察指标

（1）两组手术情况，包含术中出血量、手术时间、手术成功率、住院时间；（2）两组并发症发生情况，包含应激性溃疡、伤口感染，腹腔内间隙综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血；（3）两组病死率；（4）两组术前术后3 d血浆PT、APTT水平；（5）两组不同ISS评分[7]患者病死情况。ISS评分标准：从体表、四肢、腹部、胸部、面部、头颈部等6个人体区域进行评估，轻度为1分，重度为2分，严重为4分，危重为5分，目前无法救治为6分，总分75分，分值越高损伤程度越严重。

1.5 统计学

通过SPSS25.0处理，计量资料以表示，行t检验，计数资料以n，%表示，行χ2检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组手术时间、住院时间均较对照组短，手术成功率较对照组高（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组手术情况对比

2.2 并发症

试验组并发症发生率较对照组低（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组并发症发生率对比（n，%）

2.3 病死率

试验组共死亡3例，病死率为5.17%（3/58），1例由于多器官功能衰竭在术后3 d死亡，1例在术后1 d由于急性呼吸窘迫综合征死亡，1例在ICU恢复期间由于多器官功能衰竭而死亡；对照组共死亡11例，病死率为18.97%（11/58），4例由于急性呼吸窘迫综合征死亡，4例因多脏器功能衰竭合并重度感染死亡，3例由于失血性休克于术中死亡，组间比较，试验组病死率较对照组低（χ2=5.198，P=0.023）。

2.4 凝血功能指标水平

术前两组PT、APTT水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d两组PT、APTT水平均较术前降低，且试验组较对照组低（P＜0.05）（见表4）。

表4 两组凝血功能指标水平对比(，n)

表4 两组凝血功能指标水平对比(，n)

注：已排除病死病例，与本组治疗前对比，aP＜0.05

术后3 d 29.06±7.54a 34.37±8.63a 3.316 0.001 n PTimages/BZ_36_272_2240_518_2304.pngAPTT组别试验组images/BZ_36_764_2112_1133_2176.pngimages/BZ_36_1502_2112_1872_2176.pngimages/BZ_36_1133_2112_1502_2176.pngimages/BZ_36_518_2240_764_2304.png55images/BZ_36_764_2240_1133_2304.pngimages/BZ_36_1133_2240_1502_2304.pngimages/BZ_36_1502_2240_1872_2304.pngimages/BZ_36_272_2367_518_2431.pngt images/BZ_36_518_2367_764_2431.pngimages/BZ_36_764_2367_1133_2431.png17.90±4.21 0.792images/BZ_36_1133_2367_1502_2431.png13.03±1.61a 6.071images/BZ_36_1502_2367_1872_2431.png51.31±11.22 0.157

2.5 不同ISS评分患者病死情况

两组ISS评分处于20～30分患者均未见死亡病例，评分＞50分患者病死率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组ISS评分为31～50分患者病死率均较对照组低（P＜0.05）（见表5）。

表5 两组不同ISS评分患者病死情况比较（n，%）

3 讨论

严重多发性骨关节创伤涉及机体诸多组织，患者生命体征极不稳定，稍有不慎，便可诱发酸中毒、低温、凝血功能障碍等致死三联征，进而导致多器官功能衰竭，增加患者死亡风险[6～8]。一般情况下，创伤患者面临三个死亡高峰期，分别为即刻死亡、早期死亡、晚期死亡，其中即刻死亡多见于创伤后数秒至数分钟内，死亡率占创伤死亡50%；早期死亡一般发生于创伤后数分钟至数小时内，死亡率达30%；晚期死亡多由脓毒血症、感染、多器官功能衰竭引起，发生于创伤后数日至数周内[9～11]。因此，寻求有效救治方案，提高救治成功率，具有重要临床价值。

现阶段，临床关于早期救治采取手术治疗或损害控制仍存在一定争议，部分学者认为，尽早采取确定性手术，能在术中同步控制休克等并发症，疗效更佳，并指出优先控制损害，易错失最佳治疗时间，即使能顺利开展损伤恢复手术，其预后依旧会受到影响[12，13]。但有学者持反对意见，如林伟民等[14]研究指出，救治严重创伤患者时，需采取分阶段治疗，即控制损害、ICU复苏、确定性分期手术，以减少对患者身体机能干扰，获得更满意预后。在此背景下，本研究将常规救治、DCO分别用于58例严重多发性骨关节创伤患者，结果发现，试验组手术时间、住院时间短于对照组，手术成功率高于对照组（P＜0.05），试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），与学者黄志龙[15]观点一致。探究原因发现，与常规救治相比，DCO抢救流程清晰明了，操作性强，可为患者争取更多抢救时间；早期损害控制利于稳定患者生命体征，利用ICU条件可在短时间内控制并发症，使其耐受确定性手术二次冲击，提高手术成功率，缩短住院时间。本研究还发现，试验组病死率低于对照组（P＜0.05），说明DCO可降低严重多发性骨关节创伤患者病死率，推测可能原因是，入院后进行损害控制及ICU抢救，能使患者获得更早、更及时复苏及抢救生命机会；同时ICU抢救可在短时间内控制多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征，减少并发症所致死亡。

研究证实，创伤早期，25%～35%患者伴有不同程度凝血功能障碍，随创伤时间延长，并发肾、肺等脏器损伤概率明显增加。生理状态下，人体凝血与抗凝血系统处于平衡状态，一旦遭受手术、创伤、麻醉等刺激，便可干扰血液系统平衡，引起高凝状态，导致凝血功能障碍。资料显示，无论单发性骨折或多发性骨折，入院时凝血功能指标（PT、APTT）均伴有不同程度改变，以多发性骨折改变最为明显。推测原因为，多发性骨折创伤后，可诱发级联炎症反应，启动外源性凝血过程，形成弥散性血管内凝血，加剧微循环障碍，加重炎症因子反应，形成恶性循环。本研究数据显示，术前两组PT、APTT水平呈高表达，说明严重多发性骨关节创伤患者体内存在凝血功能异常。经干预后，两组PT、APTT水平降低，尤其是试验组（P＜0.05），说明DCO有助于改善严重多发性骨关节创伤凝血功能障碍。凝血功能的纠正是严重多发性骨关节创伤患者救治成功关键，除保温、复温外，需结合液体复苏、脏器功能维护等措施，传统液体复苏重点在于维持尿量、血压，纠正代谢异常，DCO在传统液体复苏基础上补充新鲜血浆、冻干人凝血酶原复合物等凝血因子，加强重要器官维护，可最大限度纠正并逆转紊乱凝血功能，取得满意效果。此外，本研究还进行不同ISS评分与病死率关系，结果发现，试验组ISS评分为31～50分患者病死率低于对照组（P＜0.05），说明DCO降低病死率效果更好，尤其是严重多发性骨关节创伤患者处于高危状态时。

综上可知，DCO应用于严重多发性骨关节创伤患者，有利于减少并发症，改善凝血功能，提高手术成功率，降低病死率。