植入型心电事件记录仪在晕厥诊断中的作用

2020-12-09周游

心电与循环 2020年1期

周游

晕厥是临床常见的症状，但其病因多样，机制复杂，常规方法在病因诊断方面存在不足。Framingham研究表明经过常规检查后仍有36.6%的晕厥患者无法明确病因，而这些不明原因的晕厥患者死亡风险为健康人群的1.32 倍[1]。植入型心电事件记录仪（insertable cardiac monitor，ICM）是一种埋植于皮下持续监测患者心电信息的可程控设备。已有大量研究证明ICM 对于晕厥的病因检出率高，与动态心电图等传统检查相比，可及时且准确地发现晕厥的原因，减少患者重复检查及频繁就医，具有更好的成本效益比。

1 ICM 的发展和工作原理

诊断心源性晕厥的关键是明确症状与心电图改变的相关性，但是动态心电图等常规心电检查仅能记录24h 至7d 的心电信息，晕厥多呈散发且通常相邻2 次发作间隔长，因此持续记录心电信息对于晕厥患者的诊断十分重要。对于此问题，1992 年加拿大医生Andrew D. Krahn 将一台普通起搏器改装为植入皮下的心电记录器来诊断不明原因晕厥，改装后的设备并没有置于心腔的电极导线，而是通过表面的两个感受器记录心电信息[2]。这被认为是ICM 的开端。在此之后，各大厂商推出来一系列体积更小、功能更加丰富的ICM。以最新一代的ICM（Reveal LINQ）为例，其重量仅为2.5g，体积为1.2cm3，便于在局部麻醉下微创植入并且不需要用缝线在体内固定器械。植入场所也不再局限于导管室，门诊手术室、病房床旁亦可完成植入。ICM 的事件记录功能分为自动检测和手动激活。自动检测功能是指ICM 可以根据程控设置自动识别和记录心律失常事件。而完整的ICM 系统还包括手动触发器，其是一种手持式遥测器械，可使患者在症状性事件发生时或发生后即刻启动ICM 记录心脏信息，临床医生可回顾记录的信息以确定症状是否与心脏事件相关。ICM 能够储存59min 的心电图记录，包含30min 患者激活事件，27min 自动检测事件，和2min 预留给最长时间心房颤动事件。此外，ICM 还有远程监测功能，并且可以兼容3.0T 磁共振检查，设备使用寿命可达3 年。

2 ICM 在晕厥诊断的应用

对于晕厥的常用检查手段包括动态心电图、倾斜试验、体外循环记录仪甚至电生理检查。但这些检查的诊断率并不可观，动态心电图仅为2%，体外循环记录仪为20%，在无器质性心脏病患者中电生理检查仅为11%[3-5]。若经过详细病史询问、体格检查和常用检查无法明确病因称之为不明原因晕厥，约占晕厥患者的1/3[1，6]。20 余年的发展中，ICM 在不明原因晕厥患者的诊断中积累了丰富的临床证据。EaSyAS 研究纳入了201 例经颈动脉窦按摩、动态心电图、倾斜试验等常规检查无法明确原因的晕厥患者，并随机分为ICM 监测组和常规随访组。在中位时间为17 个月的随访后，ICM 组中43%的患者检出了晕厥原因，而常规随访组仅有6%检出了病因，由于相关检查减少和住院时间缩短，ICM 比常规随访组具有更好的生活质量[7-8]。EaSyAS 研究评估了ICM 在常规检查后仍未明确病因的晕厥患者中的应用，而RAST 研究将晕厥患者随机分为直接植入ICM 作为初始评估检查或只进行常规检查（包括体外循环记录仪、倾斜试验和电生理检查等），ICM 组1 年内52%的患者检出了晕厥原因，而传统方法组仅有20%，传统方法组未检出病因的患者被交叉至ICM 组后，62%的患者被检出了病因[9]。同样，在EaSyAS Ⅱ前瞻性随机试验中，与接受常规检查的患者相比，早期使用ICM 评估不明原因晕厥患者可以更早获得诊断（风险比35.5，P=0.0004），其中22%植入ICM 的患者发现了植入起搏器的指征[10]。ISSUE 2 研究旨在评价ICM 在疑诊反射介导晕厥患者中的使用，在ICM 监测时出现晕厥复发的患者中约3/4 的受试者获得了心电图诊断，接受ICM 指导治疗的患者的晕厥复发率（10%）明显低于未接受特殊治疗的患者（41%）[11]。PICTURE 注册研究证实了ICM 在真实世界中也有高检出率，研究纳入了570例反复发作不明原因晕厥的患者，这些患者在植入ICM 前平均就诊了3 名专科医生，进行了平均13 项检查仍无法明确诊断，而植入后随访至晕厥发作或植入后1 年，78%的患者明确了晕厥病因，其中75%为心源性晕厥[12]。Solbiati 等[13]的荟萃分析也表明了在不明原因晕厥患者中ICM 明确诊断的可能性明显高于传统检查手段（相对危险度0.61，P＜0.001）。

亦有研究比较了ICM 与常规检查在晕厥诊断中的成本效益比。RAST 研究的后续分析显示表明，尽管ICM 组每位患者的花费多于常规随访组，但是由于ICM 检出率高，每明确一例患者的诊断，ICM的花费明显小于常规随访[14]。有学者通过分析当地医保数据发现在不明原因晕厥患者中ICM 较常规随访可以减少23%由晕厥导致住院及其他检查的费用[15]。FRESH 研究显示ICM 组在不明原因晕厥患者的病因诊断率（46.2%）明显高于传统评估组（5%），但诸如冠状动脉造影、电生理检查等复杂心血管检查明显减少[分别为（0.03±0.2）次/人和（0.2±0.5）次/人]，住院天数缩短[分别为（5.7±3.2）d和（8.0±1.4）d]，ICM 组的总费用低于传统检查组[16]。患者的随访时间可能会影响计算的成本效益比。因自身费用较高，ICM 植入初期的成本可能更高，但从长远来看，使用ICM 会对其他检查和住院的需求减少，病因检出率提高，这些可能会改善成本效益比。

基于上述诸多临床研究，ICM 已经成为了评估反复发作不明原因晕厥患者的重要工具。2018 年欧洲心脏病学会的晕厥指南推荐ICM 主要用于以下适应证：（1）非猝死高危患者反复发作不明原因晕厥的早期评估并且在设备电池寿命内很可能复发者应使用ICM（Ⅰ类推荐）；（2）全面的常规评估无法发现晕厥原因或无法指导治疗，并且不具备埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）一级预防指征和起搏器植入指征的高危患者（Ⅰ类推荐）；（3）当反射性晕厥患者出现反复晕厥或因晕厥致伤时在植入起搏器之前可考虑植入ICM 以评估心动过缓（Ⅱa 类推荐）；（4）肥厚性心肌病、致心律失常性右心室心肌病、长QT 综合征或Brugada 综合征患者具有心源性猝死低风险但反复发作晕厥可考虑植入ICM，而非直接植入ICD（Ⅱa 类推荐）；（5）左心室收缩功能受损的患者无ICD 植入指征但反复发作晕厥可考虑植入ICM（Ⅱb 类推荐）[17]。

3 ICM 在特殊人群中的应用

3.1 老年患者老年人群中晕厥的发生率明显高于年轻人群。既往研究表明年龄＞70 岁的晕厥发生率会有显著的增加，在＞80 岁人群中甚至可达每千人年19.5 次[18]。老年患者的晕厥诊断也更具有挑战性，其鉴别诊断范围广，且由于健忘、缺乏目击者、合并症多、服药多等可致诊断不准确。Brignole 等[19]对103 例因不明原因晕厥植入ICM 的患者进行了分析，＞65 岁的老年患者较＜65 岁的患者的晕厥复发率增加了1.7 倍，被ICM 监测到的心律失常更多（比值比3.1）并更易从ICM 的监测数据中得到治疗（比值比2.9）。在另一项研究中，70 例＞50 岁的不明原因晕厥患者植入了ICM，在9 个月的随访中，50 例患者（71%）发生了心律失常，其中28%的患者在同时出现晕厥，多数患者接受了起搏器（14%）或射频消融（6%）治疗[20]。这些结果表明，ICM 在老年复发性晕厥患者管理中具有一定优势，早期使用或许可以更早明确诊断，从而可以针对性治疗或选用其他诊断检查。

3.2 儿童患者既往文献报道15%的儿童会在成年前经历至少一次晕厥发作，与成人不同的是儿童晕厥原因多为血管迷走性晕厥（75%），但仍有8%～17%的晕厥无法明确病因[21]。Ergul 等[22]的研究纳入了12 例因不明原因晕厥而植入ICM 的儿童，随访20 个月后5 例晕厥再发的患儿记录到了室性心动过速。李晓梅等[23]曾报道了1 例4 岁儿童因反复晕厥植入ICM，并在晕厥复发时记录到多形性室性心动过速继之窦性停搏，据此为患儿植入了ICD。一项回顾性研究报道在42 例不明原因晕厥的儿童中ICM 的诊断率高达64%，并且长期随访中并未观察到严重并发症[24]。ICM 在儿童的晕厥诊断中依然安全效，并且新一代ICM 的尺寸显著减小方便了儿童患者的植入。

3.3 癫痫患者晕厥和癫痫的临床表现有时相似，不易鉴别。在对抗癫痫药物治疗无效或症状不典型的患者中，有高达约40%的患者被误诊，病因多为血管迷走性晕厥、窦性停搏等心血管疾病[25-26]。在REVISE 研究中，103 例被怀疑误诊的癫痫患者接受了ICM 和倾斜试验，22 例患者发生了缓慢性心律失常或心脏停搏伴有惊厥，与全身性癫痫发作类似，在植入起搏器和停用抗癫痫药物后60%患者无癫痫复发[27]。ICM 在评估癫痫诊断不确定的患者中也可以发挥一定作用，在2018 年欧洲心脏病学会的晕厥指南中ICM 被推荐可考虑用于被疑诊为癫痫但抗癫痫治疗无效的患者（Ⅱb 类推荐）[17]。