显微神经外科手术中微创理念的践行

微创神经外科手术是把手术对正常组织（主要是神经血管）的损伤控制到最小程度，同时最大程度地处理病灶，使患者尽可能获得最佳疗效[1,2]。虽然微创神经外科技术在我国日渐普及，但其理念之真谛并未深入到每位神经外科医生心中，在临床上尚未得到正确的理解与执行。本文就显微神经外科手术中微创理念的践行综述如下。

一、非手术治疗

众所周知，任何手术包括麻醉对患者都是有伤害的，尤其是神经外科的一些开颅手术，如颅内肿瘤切除术、高血压脑出血血肿清除术、动脉瘤夹闭术等在病灶显露时对脑组织的牵拉、脑棉片的压迫止血、双极电凝器的电灼止血、清除血肿及切除肿瘤手术操作等对周围组织均可能造成损伤，易导致术后出现偏瘫、失语等并发症，甚至死亡。严格地把握手术指征至关重要。有文献报道，不安全外科手术导致并发症发生率高达25%，每年有近700 万手术患者出现严重并发症，其中近100 万患者在术中或术后立即死亡[3]。未达到手术指征的患者应尽量不手术，如无症状的颅内蛛网膜囊肿、出血量＜30 mL 的高血压脑出血且神志清醒、80 岁以上无症状的脑膜瘤、外伤性无明显占位的颅内血肿等，均可进行观察或非手术治疗，定期复查CT 或MRI，如病情发展出现相应的症状体征，再考虑手术[4,5]。此外，一些颅内肿瘤因对放射治疗和化学治疗敏感，采取非手术治疗可获得较好效果。如颅内生殖细胞瘤行放射治疗后短期内肿瘤常可消失，泌乳素垂体瘤口服溴隐亭常可治愈[6,7]。这些非手术治疗在对机体几乎无伤害的情况下获得了满意疗效。因此，非手术治疗是微创手术的最高境界。

二、术前采用先进技术评估

由于神经系统结构和功能的复杂性，很多神经外科手术难度大、风险高、术后并发症多。为确保手术安全有效，术前应采取先进技术进行评估[8]。术前评估除常规准备外，应根据不同的疾患进行相应的特殊辅助检查以指导手术[9]。如癫痫外科手术应进行视频脑电图、偶极子定位、脑磁图等，以明确致痫灶的位置；疑似颅内静脉窦血栓者应行DSA、磁共振静脉血管成像以明确有无血栓及其具体部位；运动区（包括传导束）及其毗邻的肿瘤术前的弥散张量磁共振成像，可显示肿瘤与运动传导束纤维之间的三维关系，有利于指导手术操作，避免和减少对运动功能的损伤；富血供的脑膜瘤行CT 三维血管成像，DSA 可显示肿瘤供血情况及与周围重要血管的关系，对于血供丰富者术前可栓塞供血动脉，减少术中出血，确保手术安全；颅颈交界区畸形和脊髓脊柱一些病患，术前行3D 打印制作模型模拟置钉可提高术中置钉固定的准确性和安全性；估计术中失血量多者，应做好输血准备或备自体血回收机。手术团队应在术前将所有资料进行综合分析，必要时多学科会诊。术前应将手术全过程在思想上模拟一遍，包括每个手术操作步骤及可能出现的风险、并发症、处理预案等。因此，真正的神经外科微创手术在术前就已经开始了[10]。

三、术中应用多模态技术

随着科学技术的迅猛发展，多模态技术逐渐被应用于神经外科手术中，使手术日益至精至臻，疗效不断提高[11-14]。目前术中所用的多模态技术主要包括术中MRI、CT、神经导航、电生理监测、B 超实时引导、荧光血管造影、荧光素钠染色、唤醒麻醉技术等。多模态技术的术中应用使手术变得更精准，在切除病灶的同时可最大程度地保留正常神经功能，如术中MRI、B 超、神经导航可帮助定位肿瘤，避免过度显露与损伤；术中唤醒麻醉可为术者最大程度切除运动区及语言区胶质瘤，保留正常神经功能提供保障；术中联合应用体感诱发电位波形翻转与直接皮层电刺激能定位感觉运动区，有助于术者正确判断中央沟及相应功能区，切除肿瘤的同时避免功能区的损伤；荧光素钠染色技术用于脑功能区胶质瘤的切除术，可帮助术者最大限度地切除肿瘤，同时保护脑白质纤维束以降低手术致残率，提高患者的生活质量[15]；颅内动脉瘤夹闭术中采用荧光血管造影对于动脉瘤的完全夹闭和保护载瘤动脉和邻近血管很有价值。近年来，多模态技术的广泛应用，促进神经外科手术的微创理念的实践，不断提高手术疗效，明显改善患者的生活质量。因此，术者应根据本医院的具体情况尽量利用先进的技术手段确保手术的安全，达到微创的目的。

四、术中“度”的把握

显微神经外科手术过程中“度”的把握至关重要，术者操作应适度、恰到好处，过度会使微创手术变为巨创手术，出现严重并发症。如高血压脑出血、外伤性脑内血肿不必追求清除彻底，尤其是血肿周围质硬的小血块，可让其残留，日后自行吸收，以免因清除小血块而损伤周围正常脑组织或引起较为明显的出血，而且止血使用双极电凝电灼或止血材料压迫均可能造成正常脑组织损伤，尤其是基底节区、运动中枢、言语中枢、脑干旁等区域血肿，术中应给予高度重视。颅内肿瘤切除过程中也应注意“度”的把握，如在第三脑室肿瘤切除过程中，切不可为全切肿瘤而损伤下视丘、垂体柄以及重要的穿支血管和引流静脉，否则可能导致严重并发症，甚至灾难性后果。对于中脑导水管及其周围肿瘤，先行神经内镜下第三脑室底造瘘，造瘘结束后再调整内镜的方向指向中脑导水管，如中脑导水管闭塞，必须缓慢小心至中脑导水管上口，探查清楚后贯通中脑导水管，甚至可见到第四脑室内脉络丛，明确肿瘤部位后力争全切肿瘤，对边界不清、全切困难者则次全切除、部分切除或仅行活检，只要标本足够做石蜡切片即可，不必图手术切除的一时痛快从而导致更多的神经功能损伤。对于窦镰旁脑膜瘤，与肿瘤黏连的上矢状窦如未明显侵犯，应尽量将肿瘤从窦壁上电灼分离下来，如黏连紧密，在窦壁留一薄层肿瘤予以低功率电灼即可，以免剥离瘤基底部太干净而撕破矢状窦导致术中大出血。对于双侧矢状窦旁脑膜瘤，如矢状窦未被严重侵犯则采取同样的方法做双侧肿瘤切除即可；如矢状窦被肿瘤明显侵犯闭塞，则应将该段矢状窦一并切除。由于矢状窦被肿瘤阻塞，可引起广泛的静脉侧枝循环建立包括大脑镰和下矢状窦开放，故应避免过多切除大脑镰和下矢状窦，以免过多阻断静脉回流。如肿瘤侵犯上矢状窦不严重，仍保持通畅，则不需切除上矢状窦，切除肿瘤后修补窦壁即可，如有少许肿瘤残留术后可辅以放射治疗和化学治疗。对于皮层下的胶质瘤、海绵状血管瘤，不管皮层切开或是脑沟分离其暴露入口均应尽量小，以免周围正常脑组织以及皮层和脑沟内的血管损伤，从而降低患者术后出现偏瘫或偏瘫加重的可能。在岩斜区脑膜瘤手术切除中，手术者应追求合理恰当的疗效/风险比值，如肿瘤与脑干、基底动脉、脑神经黏连紧密，分离切除困难，则不能勉强全切除，否则可能伤及脑干、周围神经血管，出现严重并发症，甚至昏迷、死亡，残余肿瘤术后放射治疗和化学治疗也常可获得较好疗效[16]。因此，手术过程中一定要严格把握好“度”。

五、正确使用手术器械

脑牵开板、双极电凝器、吸引器是神经外科手术中最普通最常用的手术器械，娴熟精准使用可避免或减少对正常神经血管的损伤。脑浅表部位手术尽可能不用脑牵开板，可利用正常脑沟、裂生理空间，采用脑棉片或明胶海绵片垫附后用双极电凝和吸引器管作轻牵拉；脑深部病灶处理时，可采用甘露醇脱水降压或通过脑池、裂、腰穿放脑脊液降压方法来增加暴露病灶的空间，暴露困难时再用脑牵开板或蛇形牵开器。近年来提倡的无牵拉手术操作和管状牵开器的使用值得借鉴与推广[17,18]。双极电凝器使用过程中，电流虽然只在镊尖端之间传导并不传至远处，但镊尖端所产生的热量可传至远处，导致热损伤及周围神经血管，故术中尽量不用或少用，少量渗血可用明胶海绵片、脑棉片压迫止血，液体明胶止血效果更佳。如出血较明显则功率尽量小且短暂准确如“蜻蜓点水”般的电灼出血点，同时用生理盐水冲洗以冷却电灼区域[19]。吸引器如同双极电凝一样，几乎是神经外科手术离不开的手术器械，既可充当牵开板的作用又可吸出术野区的出血（或渗液）以清洁手术区域，若使用不当，不仅其头端可造成机械性直接损伤，还可因吸引力过大而造成正常神经血管吸引性损伤，术者一定要控制好吸引力，该器械所造成的损伤常被术者忽视，故应引起重视。因此，手术器械的精准、合理应用至关重要。

综上所述，当今神经外科诊疗技术发展迅速，显微手术方法层出不尽。微创手术将手术对人体的损伤控制到最小程度，并获得最好的治疗效果[20]。神经外科医师应牢固树立微创理念并在临床工作中努力践行，使患者获得满意的治疗效果。