1例携带心脏起搏器患者同侧置PICC围置管期的体会

胡静荣，方 丽

（1.安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科，安徽 合肥 230022；

2.安徽省儿童医院新生儿外科，安徽 合肥 230000）

PICC指经外周静脉插入的中心静脉导管，通常由肘前臂和上臂的大静脉置入，其导管尖端达上腔静脉的中下1/3处。心脏起搏器是一种医用电子仪器，能代替心脏的起搏点，通过发放一定形式的电脉冲，模拟正常心脏的冲动形成和传导。根据心脏起搏器系统的导线数量或置入部位可分为单腔、双腔、三腔和四腔心脏起搏器，临床广泛应用于各种心律失常[1]。

由于心脏起搏器导管的电极置入通路自锁骨下静脉达右心房处，它所存在的血管正是PICC末端所在的位置，故PICC穿刺时不宜选择起搏器同侧的肢体[2]。我科收住1例摔伤致肝破裂胰腺挫伤且合并左上肢外伤的携心脏起搏器患者，经过多科室会诊，严格评估，最终自心脏起搏器同侧肢体置入PICC，并顺利康复，拔管出院。现总结如下。

1 临床资料

患者，男性，65岁，系外伤致肝破裂胰腺挫伤合并左上肢外伤于2018年9月1日急诊入院，既往有心脏病病史，2年前经右锁骨下静脉置入心脏起搏器，入院后积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查+肝部分切除术+胰腺修补术，手术顺利，术后予禁食禁水、抗炎抑酶、静脉营养支持治疗，患者左上肢外伤致大面积皮肤破溃，予外科换药处理，右上肢外周血管条件差，难行静脉穿刺。

2 置管

2.1 置管前评估，血管探查评估

由于患者左上肢大面积外伤，渗出较多，暂未愈合，纱布敷料覆盖，且右上肢外周血管条件差，难以触及，患者深受静脉穿刺的痛苦，患者及家属强烈希望有新型输液工具能减轻穿刺痛苦。结合患者病情，术后第3日，血尿淀粉酶仍高于正常值3倍以上，腹部B超提示胰腺周围积液形成，征求主管医生意见，不能排除胰漏可能，暂不考虑过早进食，需行静脉营养支持治疗多日。该患者2年前因无症状间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞行心脏起搏器植入术，请心内科会诊，拍摄胸部X片显示为单腔心脏起搏器置入术后，置入端位于右锁骨下静脉，心电图显示窦性心律，ST段改变。会诊意见：如有必要可予右上肢行PICC置管，但应注意置管深度。起搏器直径为18 G，约1.2 mm，外层包裹硅胶，可耐受，置管中使用金属导丝，不会影响起搏器的电脉冲信号。血管外科会诊意见：患者为单腔心脏起搏器置入术后2年，结合患者血管直径，如PICC位置合适，缠绕可能性非常小，但需定期复查PT凝血功能。院内静疗专家会诊意见：巴德公司PICC导管为特殊材质，导管外有绝缘体包裹，即使碰到起搏器管道也不会放电，不会影响起搏器性能，但穿刺者需要具有丰富的PICC穿刺经验。床边B超行右上肢血管探查，探查血管符合置管要求，经过多科室共同讨论，排除置管绝对禁忌，予患者充分心理护理，视频讲解置管过程，教会配合要点，患者及家属签署置管同意书，遂于2018年9月4日行PICC置管术。

2.2 置管监测

于右肘上10 cm测臂围30 cm，常规体外测量置管深度45 cm，严格无菌技术，自贵要静脉在B超引导下行改良塞丁PICC置入术，使用导管为巴德公司第二代成人4 F（1F≈0.33 mm），实际置入深度37 cm，穿刺顺利，妥善固定，接补液通畅，置管后拍胸片显示导管尖端位于右锁骨下静脉靠近起搏器置入处。全程五导联心电监护，监测心电图波形及心律变化，未见异常，并注意倾听患者主诉。

2.3 置管后护理

置管后注意监测心律变化，24 h后予更换敷料，妥善固定，定期复查心电图，注意穿刺点上方有无红肿胀痛，监测臂围有无增加，指导患者肢体活动，并严格按PICC维护要求进行维护，监测患者凝血功能及血小板数目变化，注意血栓评分。

2.4 拔管

患者经治疗康复待出院，予2018年10月2日拔除PICC，拔管前予再次拍胸片确定导管位置，并予充分心理疏导，消除紧张情绪，在心电监护下予顺利拔除PICC，导管完整，无附着物，穿刺点予3M透明贴外贴，并按压5 min，24 h后揭除敷料，观察穿刺点无异常，顺利出院。

3 体 会

携带心脏起搏器患者虽不是PICC置管的绝对禁忌症，但置管前必须结合患者实际情况，充分评估置管的可行性。该患者为单腔起搏器，且起搏器置管位置位于右锁骨下静脉靠近下腔静脉，给PICC留有足够的置管空间。结合该患者术后病情，该患者左上肢大面积外伤，渗出多，外科换药处理，不适合在未愈合的情况下置管，防止出现感染等并发症。该患者术后诊断胰漏可能，需禁食禁水静脉营养支持治疗多日，且外周血管条件差，符合置管指针，另外该患者为良性疾病，康复后即可拔管，无需长期留置PICC。针对患者具体情况，予置入巴德第二代PICC4F导管，置入深度37cm，置管后拍胸片显示PICC尖端位于右锁骨下静脉，血管条件能满足短期输液需求，在输液期间无不良反应，未因置管导致静脉血栓形成，导管留置29天，顺利拔除，未见不良反应。本例患者使用PICC导管，减轻反复穿刺来的痛苦，减少高静脉营养治疗带来的静脉损伤等并发症，促进患者舒适，提高患者满意度。鉴于选择此路径置入存在一定风险，置管前应向家属交代清楚，经家属同意签字后方可操作[3]。本例多次邀请相关科室会诊，以会诊意见作为强大的理论支持，为成功置管打好坚强后盾。多学科会诊以诊疗原则和临床指南为依据，给出了适合患者的最佳诊疗方案，值得推广。