卒中气管切开患者拔管的康复治疗研究进展

邓宝梅，梁丽丝，赵嘉欣，胡昔权

对卒中合并不同程度急性呼吸功能障碍的患者行气管切开术，是抢救患者的关键手段[1-2]。国外研究报道1%～2%的卒中患者和15%～35%重症监护室的卒中患者需要气管切开[2-3]。但气管切开套管置管太久易造成感染、出血、气道狭窄、气管食管瘘等多种并发症[4]。因此，了解促进患者气管切开套管拔除的康复治疗方法，尽早介入康复，对改善卒中患者临床结局有重要意义[5]。本文就卒中气管切开患者拔管的康复治疗进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。

1 卒中患者气管切开后的生理学改变

理解气管切开对卒中患者的生理学影响，有利于指导气管切开拔管的康复。在呼吸功能方面，由于气管切开后口鼻腔无气流通过，可导致上呼吸道黏膜敏感性降低、气道加温加湿功能破坏、嗅觉丧失和发音功能丧失等；气管切开导致气道阻力下降，使呼气末正压难以维持，导致肺不张、咳嗽反射减弱，增加分泌物潴留[6]。在吞咽功能方面，气管切开套管的放置可妨碍舌骨喉复合体上抬、减少会厌翻转幅度，削弱吞咽时的气道保护功能[7]；长期气管切开置管可使咽肌力量减弱，导致吞咽时咽腔内压力下降，加重咽部食物残留等[8]。吞咽-呼吸模式的改变，可增加卒中气管切开患者渗漏误吸的风险和吸入性肺炎的发生，加大拔管难度。

2 卒中气管切开患者拔管的康复治疗

2.1 呼吸功能康复 较多研究表明，咳嗽和气道廓清能力等呼吸功能是预测卒中气管切开患者拔管成败的关键指标[4，9-12]。Park等[6]对77例卒中气管切开患者进行为期6个月的跟踪调查，发现与拔管未成功患者相比，拔管成功组患者的咳嗽功能较好，提示咳嗽能力的改善能显著增加拔管成功率。何冰洁[13]将100例卒中气管切开患者随机分为常规治疗组和常规治疗+肺康复训练组，结果显示，增加咳嗽训练、呼吸训练和体位引流等肺康复训练患者的拔管成功率显著升高。华玉平等[14]将40例卒中气管切开患者随机分两组，分别接受传统气道廓清技术（主要为翻身扣拍）和主动呼吸循环技术（active cycles of breathing techniques，ACBT），结果显示，ACBT组患者的拔管率显著高于传统气道廓清组，提示ACBT相比传统气道廓清技术能更好地改善卒中气管切开患者的呼吸功能，减少肺炎发生率，周盼盼等[15]在随后的研究中也进一步证实了该结论。王志威等[16]采用体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）联合呼吸反馈训练用于卒中气管切开患者的肺康复，结果提示，与单纯呼吸反馈训练相比，EDP联合呼吸反馈训练能更有效地改善患者的呼吸困难程度，显著增加拔管成功率。

呼吸功能的康复对促进卒中气管切开患者的拔管至关重要。呼吸功能康复包括气道廓清技术、呼吸肌训练和运动训练等。气道廓清技术中，咳嗽训练可帮助患者掌握有效清除气道黏液的方法，促进痰液排出[17]；主动呼吸循环技术包括呼吸控制、胸廓扩张和用力哈气三个部分，相比传统的翻身拍背，能更有效清除气道分泌物，提高肺功能；除此之外，无创辅助排痰，如机械性吸-呼技术（mechanical inspiration expiration，MIE），可在正压吸气时扩张肺，负压呼气时借助高速气流排出分泌物，提高卒中患者的咳嗽能力[18]。呼吸肌训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸和呼吸训练器训练等主动呼吸训练，以及利用体外膈肌起搏器刺激膈肌运动的被动式呼吸训练。在运动训练方面，研究显示，对卒中气管切开患者早期开展运动康复，包括各种形式的主动/被动运动和有氧与耐力训练，可提高患者心肺功能，促进早期拔管[19]。

此外，对卒中气管切开患者进行异常姿势的调整和体位管理，也可改善患者呼吸功能，利于拔管[20-21]。Cho等[11]研究发现，对卒中气管切开患者进行颈椎活动度训练，包括无痛范围内的各生理性关节活动度训练，颈部肌肉的牵伸（包括上斜方肌、斜角肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、胸大肌和胸小肌），可显著改善患者的肺功能，进而促进拔管成功。这可能与卒中患者异常的头颈部姿势对颈周辅助呼吸肌群产生持续性异常压力，进而限制呼吸有关，因此，改善卒中气管切开患者异常的头颈部姿势，有助于改善患者通气功能。此外，研究显示，不同体位也可影响患者的通气效能，与卧位相比，站位和坐位的直立性体位由于重力作用，可增加胸廓活动和膈肌收缩范围，进而提高肺的通气容量[21]。Jung等[22]研究显示，呼吸肌训练过程中不同体位可影响胸廓活动，建议采用直立性体位进行呼吸肌训练。因此，借助辅助工具等帮助卒中气管切开患者实现躯干和头部的直立性良姿位支撑，或许可改善患者肺底部通气功能，进而提高患者的堵管耐受能力[23]。

2.2 吞咽康复

2.2.1 直接与间接吞咽功能训练 研究表明，早期吞咽功能训练可促进卒中气管切开患者的快速康复，减少患者带管时间[7，24-25]。间接吞咽功能训练中，口颜面功能训练如唇舌运动和下颌运动等，能刺激并维持患者咽喉肌群运动，为患者咳嗽反射及经口吐痰等建立基础；感觉综合训练、气道保护手法和电刺激疗法等，可促进患者的吞咽反射，减少口腔分泌物误吸，为顺利拔管奠定基础[23]。直接吞咽功能训练，即让患者经口摄食训练。对于气管切开患者，普遍认为有留置胃管的患者应该行鼻饲饮食，如果经口行吞咽功能训练会造成患者误吸、窒息等[24]，因此，多数建议先拔除气管切开套管，再考虑经口进食[26]。但是，这并不意味着患者必须在拔除气管切开套管后再进行经口摄食训练，临床上应根据患者实际情况决定治疗决策。事实上，只要能客观判断患者经口进食是安全的，如借助染料测试、吞咽造影检查等，经口摄食训练即可进行，并且直接摄食训练能促进患者胃肠消化液分泌，改善患者消化功能和营养状态，为患者的早日拔管作准备。

2.2.2 唾液的管理 卒中患者常因吞咽障碍导致流涎过多，严重的可发生唾液误吸。口腔分泌物清除障碍使患者更难以耐受气囊放气及堵管，进一步加大拔管难度[27]。Checklin等[23]在文献回顾中提到，对存在吞咽障碍的脑损伤患者进行减少唾液量的管理，能使患者拔管的时间提前。对于吞咽障碍导致唾液过多的患者，可先予行为学干预，包括吞咽功能训练如口咽感觉运动训练，物理疗法如冰刺激腮腺及下颌下腺的面颊部位，从而缓解唾液过多症状。其次，需要警惕可能增加唾液分泌的药物使用，如氯硝西泮、氯巴占、氯氮平、托吡酯和胆碱酯酶抑制剂等，权衡药物使用的利弊并进行适当调整，可能缓解患者唾液过多的问题[23]。如果以上方法均无效则可考虑药物治疗，但应注意药物的不良反应。药物治疗包括抗胆碱能药物（如阿托品、格隆溴铵、东莨菪碱、苯扎托品、苯海索、异丙托溴铵和托吡卡胺等）、肾上腺素受体激动剂（如可乐定）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔）等，可减少唾液分泌[23]。如果患者存在胃食管反流，可反射性引起唾液分泌过多[28]。对于此类患者，除了进行进食容量和进食后体位管理之外，适当使用胃肠动力及抗消化性溃疡药等可能有助于改善唾液过多。此外，肉毒毒素注射可缓解大多患者的唾液过多症状。超声引导下将肉毒毒素注入唾液腺内，可提高定位减少不良反应，一般1～2周见效，并可维持半年左右[28]。

2.2.3 咽腔电刺激 咽腔电刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是通过电刺激腭咽弓、咽黏膜以治疗神经性吞咽障碍的一种新方法[29]。近年来研究发现，PES可有效改善吞咽功能，进而提高卒中气管切开患者的拔管率[3，30-31]。2015年，Suntrup等[30]将存在严重吞咽障碍的卒中患者按2∶1比例随机分为PES真刺激组（n=20）和假刺激组（n=10），对两组实施连续3 d的咽腔电刺激，结果显示，真刺激组和假刺激组达到拔管水平的成功率分别为75%和20%，差异有统计学意义（P＜0.01），并且，对未达拔管水平的假刺激组患者进行同样3 d的真刺激后，拔管成功率上升到了71.4%，与真刺激组的拔管成功率相近。2018年，Dziewas等[3]发表在Lancet的研究显示，将69例卒中气管切开患者随机分成两组，分别接受PES真刺激和假刺激，结果显示，PES真刺激组达到拔管水平的比例显著高于假刺激组，并且两组的不良事件发生率并无显著差异。PES确切的作用机制尚无统一定论，大多认为是通过激活黏膜内的舌咽传入通路，兴奋吞咽中枢模式发生器，诱发皮质神经重塑，从而改善吞咽功能。其次，由于PES增强了周围黏膜的感觉反馈，进而可改善卒中气管切开患者的气道保护能力[30]。此外，Muhle等[31]和Suntrup-Krueger等[32]研究指出，PES可增加唾液中P物质的水平（P物质是与促进吞咽有关的一种神经肽，已被证实能增强吞咽和咳嗽反射[33]），且唾液中P物质的增加可作为预测卒中气管切开患者拔管成功的一种指标。可见，PES对卒中气管切开患者的拔管康复有广阔的应用前景，但目前仍处于临床验证阶段。

2.3 说话瓣膜的使用 说话瓣膜（speaking valve）是一个单向的通气阀门装置，安放在气管切开患者的气管套管处，吸气时瓣膜打开，呼气时瓣膜关闭使气流通过套管与气管之间的间隙经口鼻呼出，可改善气管切开患者的吞咽、通气和说话功能[8，34]。万桂芳等[35]对32例长期气管切开不能拔管伴吞咽障碍的患者佩戴说话瓣膜1周后发现，未戴与佩戴说话瓣膜时的误吸发生率分别为81.25%和56.25%，使用说话瓣膜能显著降低误吸的风险。2018年，O'Connor等[34]对佩戴说话瓣膜的气管切开患者进行Meta分析发现，与未佩戴说话瓣膜相比，佩戴说话瓣膜可显著降低气管切开患者的误吸发生率，并且患者在嗅觉、分泌物管理和肺通气方面也有显著改善。佩戴说话瓣膜的作用机制，主要是重塑患者的声门下压力，恢复上呼吸道气流，改善咽喉部感觉，重建声门关闭反射和咳嗽反射，重塑咽腔内压力，从而改善吞咽呼吸协调功能，减少渗漏误吸风险[8]。对无法耐受气管切开口全堵，或者气管切开长期不能拔管的患者来说，说话瓣膜可作为堵管过程的过渡方法。佩戴说话瓣膜前，需先清除呼吸道内分泌物，并将气囊放气后再进行佩戴。佩戴说话瓣膜后，需监测患者的血氧饱和度、心率、脉搏等生命体征，并需配合呼吸训练和吞咽言语训练等，根据患者耐受程度逐渐增加佩戴时长，从而促进患者气管切开套管的早日拔除。

2.4 气道及套管的循证护理管理 李召芳[36]和王俊[37]均对卒中并气管切开患者应用循证护理干预的临床效果进行了探讨，结果均显示，循证护理能显著降低卒中气管切开患者的并发症发生率，提高患者生活质量。因此，对卒中气管切开患者进行科学的护理管理不容忽视。在气道管理方面，应保持气道湿化，合理管理气囊压力，正确掌握吸痰指征及技巧等。气道湿化的次数应根据痰液的黏稠度来决定，湿化的方法有雾化吸入、气管内滴入、人工鼻、氧气湿化瓶湿化以及湿化器加热湿化等。许琼[38]通过对比几种传统湿化方法，指出使用加热湿化器湿化可提供近似生理的温、湿化状态，是现今比较理想的气管切开患者气道湿化的方法。气囊的压力应控制在25～30 cm H2O（1 cm H2O=9.81 Pa），放气时应先清除气囊上滞留物以防分泌物误吸。吸痰应遵循按需吸痰原则，严格无菌操作，吸引压力成人控制在-53.3～-40.0 kPa，每次吸痰时间不超15 s，并且尽量在拍背、翻身、雾化等痰液引流后进行。在套管管理方面，应对套管进行妥善固定以防脱管，松紧度以一指穿过为宜；每日更换切口敷料2次以保持切口的清洁干燥；每日对内套管清洁消毒两次以防痰痂黏结[17]。此外，保持病房环境清洁和空气流通，控制室温20～24 ℃，湿度50%～70%，每日紫外线进行空气消毒，可为患者建立安全卫生的呼吸环境，防止感染[36]。

2.5 一般支持治疗 一般支持治疗包括稳定患者临床病情，提供充足的营养支持和给予良好的心理康复护理等。Kutsukutsa等[10]在系统性综述中提到，患者的病情稳定是拔管成功的基础，病情稳定的指征包括无发热、败血症、活动性感染和严重的精神障碍，以及二氧化碳分压小于60 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa）和血流动力学稳定等。卢昌均等[39]对223例神经危重症并气管切开患者拔管影响因素进行分析发现，贫血和低蛋白血症可使患者的拔管失败率显著升高。因此，纠正患者的营养不良状况，根据患者情况予以83.72～125.58 kJ/（kg·d）总热量供给及1.2～2 g/（kg·d）蛋白质补充，注意电解质、维生素、微量元素的检测和补充，可增强患者抵抗力和提高拔管成功率。冯慧媛[40]对影响气管切开患者舒适度的原因分析中指出，气管切开患者丧失发音能力可使语言沟通障碍，导致焦虑、恐惧和烦躁情绪。因此，对患者进行心理康复和健康宣教，借助手势动作、纸笔及电子设备等方式改善沟通，可增加患者安全感，减少患者焦虑，促进顺利拔管。

综上所述，对卒中气管切开患者的拔管康复方案目前尚无统一标准，临床上应根据患者个体情况予针对性治疗，并且注重多学科团队合作[41]，以提高患者拔管率，促进患者的早日康复。