早期胃癌淋巴结转移评估方法的研究现状

石琳娜 综述 隋红 审校

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，尽管其发病率在过去几十年中有所下降，但仍是世界范围内的主要死因之一。据统计[1]，我国每年新诊断胃癌的人数约47.9万，同期死亡人数高达49.8万，在所有恶性肿瘤中发病率与死亡率位居第二。早期胃癌的5年生存率可达到90%以上，大部分患者死于病灶的远处转移[2]。淋巴结转移是早期胃癌最常见的转移方式，发生淋巴结转移机率可高达18.3%[3]，探索高特异性的淋巴结评估方法，提高淋巴结转移检出率，有利于降低早期胃癌死亡率，改善患者预后。

1 淋巴结转移与早期胃癌相关的临床病理特征

早期胃癌与淋巴结转移相关的病理特征主要是脉管癌栓及肿瘤浸润深度，此外肿瘤大小及肿瘤出芽也被证明与胃癌淋巴结转移存在一定相关性。发生淋巴结转移首先要侵犯淋巴管，然后随着淋巴系统到达各处淋巴结及远处脏器，所以脉管癌栓是胃癌淋巴结转移的最强预测因素，但是脉管癌栓包括血管癌栓和淋巴管癌栓，具体是血管癌栓还是淋巴管癌栓对淋巴结转移起决定性作用还需要进一步研究。在之前的很多研究中，肿瘤浸润深度被认为是影响肿瘤预后的危险因素[4]，肿瘤浸润深度与淋巴结转移阳性率呈正相关，浸润至黏膜层肿瘤发生淋巴结转移可能性为3%，浸润至黏膜下层肿瘤发生淋巴结转移可能性为20%。黏膜层下淋巴管网丰富，淋巴管径粗，随着肿瘤浸润深度的增加，为肿瘤细胞发生淋巴结转移提供便利的条件[5]。另外有研究指出[6]，淋巴结转移阳性患者病灶平均直径3.4 cm，淋巴结转移阴性患者病灶平均直径2.60 cm。但是肿瘤直径相较于其他病理特征而言对胃癌淋巴结转移的影响较小，多因素分析结果提示，肿瘤直径并不是淋巴结转移的独立影响因素。此外肿瘤出芽作为一个有价值的评估参数，有助于外科医生手术方式的选择，但也存在其特有的局限性，肿瘤出芽需要经验丰富的病理科医生进行评估，同时也较容易受到主观因素的影响。

2 早期胃癌淋巴结转移的评测方法

2.1 病理活检的优势与局限

病理活检被认为是早期胃癌诊断的金标准，但术前病理活检对早期胃癌淋巴结转移提示意义不大，常常需要通过术中的组织病理活检再结合分子生物学方法以判断淋巴结转移状态，分子生物学组织病理活检常应用免疫组化、基因芯片、反转录聚合酶链式反应等方法，发现影像学及常规病理活检没有发现的淋巴结微转移，更加准确的判断淋巴结状态。也可以通过确定胃癌浸润深度、组织分化程度、病理类型、切缘状况及有无脉管癌栓等推测胃癌淋巴结转移可能性，对早期胃癌临床分期、治疗方案的选择及胃癌预后的判断具有重要意义[7]。但病理活检对操作人员技术要求较高，病理取材部位、取材数目、标本的保存及标本处理等都有可能影响活检结果，同时由于病理活检为有创检查，可能出现麻醉意外、局部疼痛、出血、血肿以及感染等并发症[8]，另外病理活检并不是绝对的，怀疑病理结果假阴性可以视情况进行二次活检。

2.2 早期胃癌淋巴结转移常用的影像学检查

2.2.1 电子计算机断层扫描(Computer tomography，CT) CT扫描方式包括平扫、增强扫描、造影扫描等，其中增强CT扫描能够较好的显示淋巴结状态，临床上常用增强多层螺旋CT(Multi-slice spiral computer tomography，MSCT)作为胃癌淋巴结转移的一线检查技术，随着科学技术的发展，CT显影细节越来越精准，患者接受到的辐射剂量越来越少，CT检查能够明确淋巴结转移的位置、大小、数目等，为早期胃癌分期划分、治疗方案制定以及预后评估提供参考[9]。但螺旋CT对术前淋巴结受累情况的评估效果存在一定局限性，CT在预测胃壁层的肿瘤浸润深度和区域淋巴结扩散方面被认为是不太准确的，分期过低的情况比过度分期更多。CT检查是无创操作，同时较为方便，是早期胃癌淋巴结转移首选检查技术，对早期胃癌治疗决策的制定具有重要的意义。

2.2.2 超声及内镜超声检查在早期胃癌淋巴结转移中的应用 超声在临床中应用广泛，能够显示血流走向及血流灌注等情况，当出现淋巴结肿大，皮髓质分界不清，血流信号丰富时，提示存在淋巴结转移的可能性较大。传统的临床B模式超声图像是定性检查，结果常常取决于操作者和系统，而三维定量超声与传统的B模式超声不同，它与操作者无关，能够提供估计微观尺度组织特性的定量方法，评估整个淋巴结转移并检测是否存在微转移和巨噬细胞转移[10]。三维定量超声在保持良好特异性的同时，具有较高的灵敏度，对传统组织学中经常忽略的微转移有很大的特异性检测和定位潜力，为早期胃癌淋巴结转移的检出提供更加有效的方法。内镜超声(Endoscopic ultrasound，EUS)在区分胃壁各层次的组织学特征，腔内病变具有很高的分辨率，甚至可以使用更高的频率分辨出2～3 mm的小结构，EUS具有较低的穿透深度和更高的空间分辨率，多年来一直受到人们的推崇，此外可以通过超声引导细针穿刺获取可疑病变或淋巴结样本进一步明确早期胃癌淋巴结是否转移[11]。在一项大型回顾性分析中[12]，包括超过5 000名胃癌患者应用EUS进行了术前分期，该研究表明EUS对肿瘤的淋巴结分期敏感性和特异性分别为69%和84%。由于早期胃癌的临床病理特性，EUS在早期胃癌淋巴结转移的评估中占有不可忽视的地位，为早期胃癌术前评估提供了有效的方法。

2.3 早期胃癌淋巴结转移相关的分子标志物

2.3.1 胃癌组织中与淋巴结转移相关的分子标志物 由于早期胃癌仅局限于黏膜及黏膜下层的病理特征，分子标志物对于胃癌淋巴结转移评估存在一定局限性，既往有研究分析早期胃癌组织中标志物的表达发现，基质金属蛋白酶9(Matrix metalloproteinases-9，MMP-9)和基质金属蛋白酶2(Matrix metalloproteinases-2，MMP-2)的表达与早期胃癌淋巴结转移有一定关系，基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMP)依赖锌和钙的蛋白水解酶，降解和重塑细胞外基质，同时在肿瘤的生长和转移中起着重要的作用[13]。Yao等[14]分析了204个手术标本免疫组织化学结果中MMP-2和MMP-9的表达情况，发现MMP-2/MMP-9高表达与淋巴结转移以及肿瘤浸润深度显著相关，MMP-2/MMP-9过表达是预测胃癌淋巴结转移的一个独立指标，有助于早期胃癌临床治疗方法的选择。胃癌淋巴结转移相关分子标志物研究还处在探索阶段，仅少数分子标志物应用于临床，而针对早期胃癌淋巴结转移的分子标志物更是少之又少，以下列举与胃癌淋巴结转移相关的双微体基因4(Murine double minute 4，MDM 4)及微小核糖核酸供以参考，MDM 4是抑癌蛋白p53的重要负调节因子，多种人类癌症中过度表达，MDM 4基因编码核蛋白的N末端含有p53结合结构域，C末端含有指环结构域，通过与其转录激活结构域结合来抑制p53[15]。Bao等[16]通过应用定量即时聚合酶链锁反应(Quantitative real time polymerase chain reaction，qRT-PCR)分析30例胃癌组织及其邻近正常胃组织中的MDM4表达，发现胃癌淋巴结转移阳性患者MDM 4高表达(14/18)，胃癌淋巴结转移阴性患者MDM 4表达相对不高(7/12)，两组之间存在统计学差异，免疫印迹试验分析结果与qRT-PCR结果一致。此外 通过对336个石蜡包埋的胃癌标本和33个正常胃组织标本进行了免疫组织化学分析发现，MDM 4高表达水平还与年龄[17]、淋巴结转移状态、病理分期、分化状态和血清CA19-9水平显著相关，胃癌患病年纪越小，MDM 4表达水平越高，与胃癌淋巴结转移的关系也越密切。微小核糖核酸(MicroRNAs，miRNAs)是进化保守的，内源性非编码单链RNA[18]，miRNAs具有多种功能，能够调节细胞的分化、发育、增殖和凋亡。既往有研究指出[19]，miRNAs可能是通过调节细胞核转录因KappaB(Nuclear factor kappaB，NF-κB)参与肿瘤的侵袭转移。Liu等[20]检测6例胃癌组织及癌旁正常组织的miRNAs表达对其进行了定量检测，并对这些患者的CT表现和临床病理特征进行分析。结果显示miR-124和miR-135 a在淋巴结转移组呈低表达(P<0.01)，提示miR-124和miR-135 a的低表达与淋巴结转移有潜在的相关性(P<0.01)。Yang等[21]对比正常志愿者胃粘膜上皮细和胃癌患者的胃癌细胞的培养上清液，发现miR-423-5p在胃癌患者的血清外泌体中表达升高，提示外周体高水平miR-423-5p可能与淋巴结转移显著相关。miR-423-5p可能是通过抑制融合蛋白抑制因子的表达来增强胃癌细胞的增殖和迁移。miRNAs作为一类翻译后调节蛋白质表达的基因表达调节剂，已被广泛接受，但具体机制还需进一步研究。分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移特异性高，但应用于临床还需要更多探索。

2.3.2 早期胃癌患者血清中与淋巴结转移相关的分子标志物研究进展 血清肿瘤标志物的检测比其他方法更方便，因此被广泛应用于胃癌的早期诊断[22]。与胃癌预后有关的肿瘤标志物包括CEA、CA199和AFP，但尚未研究这些标志物对早期胃癌预后的意义。Feng等[23]收集了587例接受根治性胃切除术早期胃癌患者的患者资料，通过分析CEA和CA199水平与患者临床病理特征和预后的关系，发现CA199水平和淋巴结转移存在相关，表明肿瘤标志物检测在胃癌的早期诊断、病情监测及预后判断中发挥着重要作用。此外，脱嘌呤/脱嘧啶核酸内切酶(Apurinic endonuclease，APE1)是一种多功能蛋白，参与DNA损伤修复，而且可以调节与肿瘤发生发展有关的氧化还原活性[24]。既往研究表明[25]，APE1过表达与非小细胞肺癌的预后不良有关，已被筛选作为肺癌的候选生物标志物，用于评估化疗功效。也有研究发现[26]，APE1蛋白过表达与胃癌患者的总体存活率较低有关，基于此研究结果进一步探讨血清APE1表达与早期胃癌淋巴结受累之间的关系，通过ELISA法测量86例胃癌患者血清中APE1水平，发现淋巴结转移组血清APE1浓度高于无淋巴结转移组(P=0.023)，这一结果表明血清APE1水平能够预测胃癌患者的淋巴结受累情况，血清APE1或可作为预测胃癌淋巴结转移的重要的指标。但这些研究存在一些局限性，需要进一步评估术后血清肿瘤标志物水平对早期胃癌复发模式和预后的预测价值。

2.4 前哨淋巴结示踪活检技术对早期胃癌淋巴结转移的作用

前哨淋巴结是胃癌发生淋巴结转移到达的第一站，若前哨淋巴结转移为阴性，那么同一区域淋巴结转移阳性的概率相对小。前哨淋巴结采样在亚洲是开创性的，并且自2000年以来一直在亚洲进行细化和研究，前哨淋巴结定位在早期胃癌患者中的临床应用多年来一直是一个有争议的问题。然而，对早期胃癌前哨淋巴结定位的前瞻性多中心研究表明，前哨淋巴结的检出率和淋巴结状态测定的准确性是被认可的。一种使用放射性胶体和蓝色染料的双示踪法目前被认为是检测早期胃癌患者前哨淋巴结的有效方法，然而，新技术如吲哚菁绿红外或荧光成像彻底改变了胃癌的前哨淋巴结定位过程，能够更加快速的检测到前哨淋巴结，同时该技术的安全性也值得肯定，但是缺点就是检测仪器相对昂贵。对于早期胃癌前哨淋巴结定位的临床应用还在研究当中，先前关于癌症的前哨淋巴结定位的研究在确定淋巴结状态的检测率和诊断准确性方面显示出相对较好的结果。在北美洲进行的针对早期胃癌患者进行前哨淋巴结活检的可行性和有效性的首项前瞻性试验结果证明了该技术的初步成功[27]，识别前哨淋巴结的成功率达90%，预测结节阶段的准确率达100%，而且没有遇到假阴性相关的不良事件。另外日本的一项多中心试验使用具有放射性胶体和蓝色染料的双示踪法[28]，评估了在2004—2008年12家综合医院的约400例早期胃癌患者前哨淋巴结状态。结果显示，前哨淋巴结检出率为98%，淋巴结转移状态预测的准确性为99%。关于前哨淋巴结预测早期胃癌淋巴结转移状态的初步研究取得了结果，但受技术的局限性，其结果准确性可能受到示踪剂类型、剂量、检测手段等因素影响，还需大量的临床研究来验证。

3 小结与展望

目前临床用于评测早期胃癌淋巴结转移的方法较为局限，主要依靠CT及超声内镜等手段，但这些检查方法的准确性常常受到病灶位置、病理类型等多方面因素影响，由于早期胃癌局限于黏膜及黏膜下层的病理特征，现有的分子标志物无法精准预测早期胃癌的淋巴结转移，还需要进一步明确分子标志物的作用机制，以寻找特异性更高的分子标志物。前哨淋巴结示踪活检技术目前在早期胃癌手术方式确定及淋巴结清扫范围有重要的意义，能够减少不必要的淋巴结清扫从而提高患者生存质量。此外还可以结合影响胃癌淋巴结转移的病理特征，制定综合评估体系，进一步提高胃癌淋巴结转移的准确率。截止目前为止早期胃癌淋巴结转移评测方法有很多，但还需要更多的实验研究及临床探索来完善各方法，提高早期胃癌淋巴结转移评估准确性，制定合理治疗方案，提高患者生存质量。