从医保角度分析病案管理存在的问题及对策

2020-12-09武婵

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2020年25期

武婵

（南京市高淳人民医院，江苏南京 211300）

近几年来，随着医疗行业迅速发展，医院管理工作变得越来越重要，作为医院管理的重要组成部分，病案管理不仅关系的医疗机构对患者的“举证”，同时也在推进医疗保险制度的改革。从服务对象层面来说，病案管理人员的服务对象也在不断变化，如今更是服务于卫生执法，保险公司等。在病案管理不断改革背景下，病案管理中存在的问题必须得到有效的解决。

1 病案管理在医保中的重要性

病案是一种医疗档案，它记录着医务人员对患者患病情况的诊断，同时还包含对患者的检查治疗情况，因此病案的重要性不言而喻。合理的管理病案是非常重要的，如今病案已经成为医疗保险机构支付和理赔的重要依据。

1.1 病案的书写和完整性管理影响医保机构费用的支付与理赔

在病案的首页，通常记录的是患者在院治疗期间的总结，所总结的信息能够为医疗保险费率的计算提供完善的数据，而且对社保机构评估医院总体水平具有重要意义。医疗保险制度主要遵循以下几大原则，第一大原则是因病施治，第二大原则是合理检查，第三大原则是合理治疗，第四大原则是合理用药，第五大原则是合理收费。如果患者所使用的药品违反了国家基本医疗保险的用药检查规范，则统筹基金是不进行支付的。因此，病案的书写必须要完整规范，尤其是患者所患有的疾病，其中最重要的是分类编码，以上这些在一定程度上决定了医保理赔的费率。除此之外，病案的完整性也是医疗保险机构理赔的重要依据，如果患者的病案不够完整，这不仅会给临床整治带来一定的困难，同时对医保的理赔影响非常大，很有可能对医保的理赔产生负面作用[1]。

1.2 病案管理有利于解决医保中医疗纠纷

在我国的医疗环境中，经常会发生医疗纠纷，而病案作为患者整个治疗过程的记录，对医疗纠纷的帮助非常大，因为它是医疗纠纷鉴定的重要材料。从法律的角度来说，病案具有非常高的法律权威性，病案所记录的都是基础事实，所以它才能够成为法院判定的权威性文件，最大程度保护医疗人员的合法权益。

1.3 病案的管理影响着医疗保险的理赔进程

从医疗保险角度来说，病案是保险理赔的重要依据，在医疗保险理赔的过程中，医保机构不能够及时核查到病案情况，则很难进行理赔，也会大大影响理赔的速度。因此，病案管理人员要管理好病案，及时为医疗保险提供病案，在使用之后，及时收回整理。与此同时，病案管理人员应该完善病案的借阅制度，避免病案的损坏或丢失。

2 医保中病案管理存在的问题

2.1 病案书写环节存在的问题

对于病案管理来说，病案书写的质量非常重要，这也是病案管理的核心内容之一。在医院的病案管理调查中，人们发现了以下几个重要问题，第一个问题是，由于医护人员工作比较繁忙，所以在病案书写时会疏忽大意，很容易出现病案书写不够真实也不够全面的情况，还有一些病案资料会出现涂改的情况，这会大大影响病案在医疗纠纷中所起到的作用，更会影响病案司法鉴定的效果。第二个问题是，病案首页内容填写不够完整，患者在填写基本信息时容易出现差错，有时甚至会出现混淆男女不分等情况，也有可能出现日期错误情况。第三个问题是，有些病案的诊断依据阐述不够充分，经常会出现诊断名称描述不标准的情况。第四个问题是，有一些病案的记录非常混乱，经常会出现内容空洞问题，并没有实质性内涵。第五个问题是，在电子病案的应用过程中，很多医生会使用共同的模板，忽略了个体之间存在的差异性，同时也很难突出患者的特异性。之所以会出现以上各种问题，不仅与医院病案管理人员流动性比较大有关，同时，与医疗服务对象个体差异甚大也有关。通过以上问题可以看出，我国医院病案书写规范化不足，而且病案的管理水平比较低，对病案质量的影响比较大。

2.2 病案的回收保管过程存在的问题

实际上，病案的回收保管工作同样很重要，这也是病案管理工作中比较核心的部分，同时也是出现问题较多的部分。病案回收不够完整会给病案管理工作带来比较大的困难。经过大量的调查分析表明，病案不完整情况主要有以下几种，第一种情况为缺页漏页现象，对很多检查麻醉等内容记录的不够齐全，也会出现医护人员忘记填补的情况。第二种情况是认识错误，很多医护人员根本不重视24小时病案回收工作，经常会出现拖延的现象。第三种情况是忘记签字，由于很多主治医师比较忙，所以会经常忘记在病案上签字。第四种情况是漏交病案，很多患者在治疗过程中会经历不同的科室，由于不同科室之间的病案工作交接并不规范，所以会经常出现忘漏交病案情况[2]。

3 提高病案管理工作的对策

3.1 完善病案质控管理

由于病案管理工作是全方位的，所以人们不能仅把工作和责任都归结于病案管理本身，应该多多落实相关工作，将具体工作划分给各个不同的职能部门，其中最为重要的是，病案质量控制管理就比较关键。医院可以建立一个病案质量监控组织，将病案分为不同级别进行控制，保证病案质量监控管理，从基本上维护医患双方的权益。

3.2 提高病案管理人员的管理水平

关于如何提高病案管理人员的管理水平，大家制定了很多部相关法律法规，主要是为了让病案管理人员能够有良好的道德修养，同时还有高度的敬业精神。因此，无论是病案管理人员，还是医务工作者，他们都应该掌握病案管理专业知识，提高自身的病案管理水平。除此之外，病案管理人员还应该对病案信息进行汇编，让病案管理能够适应新的医保制度改革。