3D腹腔镜下平行重叠吻合法联合经自然腔道取标本术在右半结肠癌中的应用

余涛，张超

(河南大学人民医院，河南 郑州)

0 引言

近年来，因我国居民饮食结构发生变化，多呈现出高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食方式，消化道肿瘤的发病率不断提高[1-2]。3D腹腔镜应用临床，使腹腔镜切除消化道肿瘤的成功率明显提高，手术更加规范、淋巴结清扫更加彻底、血管暴露、处理更加个体化、精准化，是借助器械的高分辨率、层次感强、增加操作深感觉的优势突出特点[3-4]。在肿瘤的根治术中，消化道的重建技术的及取标本的方式不同，能够影响患者住院时间。2000年以来，微创技术在各个临床专业均有不同程度的应用，经自然腔道取标本手术(Natural Orififice Specimen Extraction Surgery，NOSES)出现，并广泛应用于临床。河南省人民医院胃肠外科使用3D腹腔镜下全腹腔镜平行重叠吻合法联合经自然腔道取标本术相互结合的手术方式应用在右半结肠癌的手术中[5]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

1.1.1 病例纳入标准

(1)均为女性患者；

(2)经肠镜检查及病理结果提示为右半结肠癌；

(3)肿瘤周径＜6cm；

(4)术前排除远处转移，经多学科讨论后可行手术治疗。

1.1.2 病例排除标准

(1)体质指数(Body Mass Index，BMI)＞30Kg/m2；

(2)合并严重呼吸系统、循环系统、凝血功能障碍、严重心脑血管功能障碍及严重先天性疾病患者等不能耐受手术治疗的患者或其他器官功能障碍者；

(3)骨盆严重狭窄、畸形者；具有盆腔脏器放化疗病史者；或多学科讨论后排除手术治疗的患者、或严重肠粘连患者(多次腹部手术或外伤者)。

1.2 方法

按照病例纳入标准的方式选入的56名女性患者随机分为观察组、对比组。观察组：采用3D腹腔镜下全腔镜平行重叠吻合法联合经自然腔道取标本术的手术方式；共30例。对比组：采用3D腹腔镜下管状吻合经腹取标本的手术方式；共26例。观察组患者术前通过禁食、恒康正清准备肠道。术前30分钟预防使用抗生素；患者手术均选择全身麻醉(气管插管)方式；使用3D腹腔镜进入腹腔探查无转移后，采用中间入路的手术方式，以肠系膜上动脉、上静脉的投影为参考，从下往上在清扫淋巴结、逐步分离的过程中，逐步裸化、结扎、离断血管[6]。分离并裸化回肠末端及横结肠；使用直线切割闭合器于裸化肠管处离断肠管。将离断的肠管断端靠拢，距离末端回肠断端切缘处，使用电钩切开长约0.5cm孔径；距离结肠断端约7cm处，使用电钩切开长约0.5cm孔径，通过两孔置入切割闭合器，完成两肠管吻合，使用倒刺线缝合共同开口；使用占有碘伏的纱布，清洁阴道多次后，用压肠板进入阴道后穹隆，切开阴道后穹隆，置入无菌标本带，使用卵圆钳通过阴道将标本拉出。缝合阴道后壁，放置引流管，手术完成。对比组患者，使用3D腹腔镜以同样的方式，完成淋巴结的清扫、血管分离；裸化肠道后。经右侧腹直肌行长约5cm的切口，以肿瘤为中心，离断相应肠管长度，离断后将肿瘤取出。于回肠末端植入钉底座，并使用荷包缝合加固。于横结肠断端置入管状吻合器，完成消化道重建，放置引流管、逐层关腹、手术结束。

2 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布的使用±s，比较采用独立样本t检验或者配对t检验，使用频数(%)表示计数资料，比较采用χ2或者Fisher确切概率法；视觉模拟评分法(Visual analogue sore，VAS)评分采用重复测量统计方法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 56例女性患者均通过腹腔镜完成手术治疗，无中转开腹病例，信息见表1、表2。

表1 基本信息

表2 临床数据

3.2 评价患者术后盆底功能情况

盆底功能障碍表PFDI-20(Pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，采用配对t检验见表3。

表3 患者术前、术后第6个月参与盆底问卷调查

表4 观察情况及数据

图1 观察组与对照组随术后时间VAS评分图

4 讨论

随着人民的物质生活得到极大提高，高蛋白、高脂肪、少纤维、少运动的生活方式存在多数人中。消化道肿瘤的发病率却呈现增长趋势[7-8]。因右半结肠癌大多外生-浸润生长，临床表现以右腹部肿块、贫血为主。早期右半结肠癌较难发现，往往就诊患者，多为cT2-3NxM0、cT4NxMx；为解决结肠癌疾病让患者获得更大收益成为临床医师课题。自NOSES应用以来，国内逐渐开展，但“无瘤原则”、“非接触原则”受到热议。当然一定程度也推动了NOSES的发展、完善及规范化。但因为NOSES取出肿瘤的途径与往常有所不同。联想到在顺产后，部分患者仍在较长的一段时间表现出，盆腔功能障碍的症状。作为肿瘤取出的途径之一，我们采取问卷调查的方式，对接受过NOSES手术方式的患者进行匿名问卷调查。在术后具有排便意识，能够控制排便的一段时间内，部分患者反映具有腹泻、直肠刺激征的情况存在。因此采取在术后第6个月时调查，基本没有表现出盆腔功能障碍的症状。我们考虑存在这种情况的原因可能有①麻醉对于神经功能的抑制，特别是手术时间长于3小时的患者，更加明显；当然此情况，因患者对麻醉的难受性、肝肾功能对麻醉药物的降解等差异情况有关。②从解剖的角度讲，因盆腔空间狭小，又与直肠相临近，据文献报道，直肠下方具有敏感的神经节，具有调节肠道蠕动、反射排便的作用。特别是手术过程中，通过阴道拉出肿瘤时，难免与直肠接触刺激神经、甚至损伤直肠周围神经。③在狭小的盆腔中，具有复杂的盆底神经丛，神经与血管往往伴行，在取出标本的过程中，若损伤血管出现小的出血、渗出，则可能会引起伴行或者临近的盆底神经麻痹，从而产生盆底功能障碍的情况。基于以上原因，本中心行NOSES手术时对肿瘤的大小有限定，不超过6cm为参考。

3D腹腔镜具有高分辨率、高层次感、膜解剖及系膜机构清晰的特点，易于操作。本中心采用自创的平行重叠吻合法，与侧侧侧吻合、端侧吻合相比，具有扩大吻合口半径，顺肠道蠕动方向、减少患者花费的优势。但是不同的患者因根据实际情况选取符合手术方式的方案。本研究将平行重叠吻合与NOSES联合应用，手术时间比常规手术组多的原因在于吻合时间稍长、取标本时间长、缝合阴道后穹隆时因空间有限、操作困难导致时间延长。同时也和手术不同的术者右半结肠癌熟练的程度有关。

在排气与术中出血量方面及术后疼痛方面，借助3D腹腔镜特点及平行重叠吻合法与NOSES的优势，患者可快速下床活动，痛觉程度大大减少，进食也较为提前。经腹部取出标本时，刺激了腹壁神经，腹壁神经为躯体神经，人体对痛觉感觉较为明显，加强了术后的疼痛。同时采用VAS评分及术后额外需要使用镇痛药物的情况，也证实了患者疼痛减轻，减少术后使用药物，减少患者住院花费。

综上所述本研究表明使用3D腹腔镜特点及平行重叠吻合法与NOSES在右半结肠癌中，具有可以促进排气，减少出血量，且不增加吻合口并发症、减少疼痛药物的使用、不增加盆底功能障碍的优点。但为回顾性研究且数量较少，需要经过大量数据、随机对照的分析研究长期的手术效果。