长期家庭无创正压通气治疗老年稳定期COPD并呼吸衰竭患者的疗效观察

窦金涛，李报春

(解放军第960医院泰安院区 呼吸内科，山东 泰安)

0 引言

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展。我国40岁以上人群中患病率为9.9%[1]。预计到2020年COPD在全球将成为第三大死亡原因。特别是重度COPD患者合并慢性呼吸衰竭后，急性发病率、住院率和病死率明显增加，生活质量受到严重影响，从而导致严重的社会经济负担[2]。如何使这类稳定期的重度COPD患者在家庭中能改善症状、提高家庭生活质量、减少急性加重及降低病死率是治疗的重点和难点。近年来NPPV技术取得快速发展，已经成为中重度急性加重期COPD患者的常规治疗手段，适应证也越来越宽泛，越来越多的重度稳定期COPD患者应用家庭NPPV，但其应用疗效目前仍有争议。本文旨在观察长时间应用家庭NPPV治疗稳定期COPD并呼吸衰竭老年患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年10月至2015年10月在我科住院的COPD合并呼吸衰竭应用NPPV治疗的老年患者为研究对象，均符合中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》的诊断和分期标准[3]。所有患者出院时病情稳定，血气分析提示仍存在Ⅱ型呼吸衰竭，均PaCO2≥55mmHg。其中治疗组45例自愿购买或租赁无创呼吸机于出院后继续家庭NPPV治疗，其中男30例，女15例，年龄65～74岁，平均(68.6±7.5)岁；对照组30例中，男21例，女9例；年龄65～77岁，平均(69.4±8.4)岁；两组患者年龄、性别、血气指标比较均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 研究方法

两组患者均采用氧疗、口服茶碱、口服化痰剂、吸入支气管扩张剂等基础治疗，治疗组在常规治疗的基础上进行家庭NPPV治疗，选择S/T模式。根据患者住院时无创呼吸机参数及病情调整通气压力，吸气气道正压(IPAP)：16～20cmH2O，呼气气道正压(EPAP)：4 ～5cmH2O，潮气量在10～12mL/kg，氧流量一般为3～5L·min-1，每日总戴机时间＞6h，平时给予电话指导。两组患者定期随访2年。期间出现急性发作的患者均按AECOPD诊治专家共识进行治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前及2年后以下指标的变化：(1)改良版英国医学研究会呼吸问卷(mMRC评分)：通过mMRC评分对所有患者治疗前后的呼吸困难状况进行评估，根据程度计为0-4分，0分为症状最轻，4分为稍活动就感呼吸困难，程度最重。(2)血气分析指标，停吸氧半小时后采桡动脉血测定PaO2及PaCO2。(3)肺功能指标，应用日本产Chest-33肺功能仪测定用力肺活量(FVC)、1秒钟呼气容积(FEV1)。(4)2年内COPD急性发作的频率。(5)6分钟步行距离：指在一个平坦路面上画一条直线记录所有患者治疗前后6分钟所走的距离，距离越远表明活动耐量越大，肺功能越好。

1.4 统计学方法

统计学方法采用SPSS 13.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

进行家庭NPPV治疗组与对照组mMRC评分、COPD急性发作的频率、血气分析指标、肺功能指标、6分钟步行距离，比较差异均有统计学意义(P＜0.05)(见表1、2)。

表1 两组MRC评分、急性发作频率的比较(±s)

表1 两组MRC评分、急性发作频率的比较(±s)

注：与对照组比较*P＜0.05。

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表2 两组血气分析、肺功能的比较(±s)

表2 两组血气分析、肺功能的比较(±s)

注：与对照组比较*P＜0.05。

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3 讨论

20世纪90年代以来，NPPV技术快速发展，NPPV在重度伴高碳酸血症的COPD患者中的应用迅速普及。随着NPPV的发展，家庭NPPV的应用人群大幅度增加。家庭NPPV可以改善重度COPD患者的肺功能、使长期疲劳的呼吸肌得以休息[4]。对于痰液引流并不突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因的患者，NPPV是最佳适应症[5]。NPPV使患者呼吸肌某些方面的功能得以改善，从而改善肺功能和血气[6]。而且通过改善COPD患者的夜间睡眠呼吸紊乱，使睡眠质量改善，日间生活质量提高[7]。但对于稳定期患者长期NPPV治疗的研究结果各不相同，甚至得出相反的结果[8]，其应用疗效仍存在较大的争议。意大利的一项多中心研究显示NPPV组与长期吸氧组比较呼吸困难减轻，生活质量改善，但两者住院率无差别[9]。另有2年的研究认为NPPV能够改善症状，减轻呼吸困难、改善血气、提高运动耐力，认为对稳定期COPD疗效肯定[10]。2009年中华医学会呼吸病分会无创正压通气专家共识[11]推荐对于有应用指征的稳定期COPD患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好，则继续应用。通过我们两年的观察，发现家庭长期NPPV能明显改善呼吸困难症状、提高PaO2及降低PaCO2、提高FVC及FEV1、改善肺功能，降低急性发作频率，提高6分钟步行距离，与常规治疗组比较差异均有统计学意义。治疗组患者均在住院期间开始应用NPPV，住院期间已对患者进行了心理疏导，对其家属进行了相关的培训，因此治疗组家庭应用无创呼吸机患者均无明显不适，依从性良好。我们发现由于基层医院，多数患者经济条件差，多是中重度呼吸衰竭患者选择购买或租赁无创呼吸机，这类患者长期家庭NPPV治疗效果更好，依从性也更高。有研究也证实在高PaCO2水平组家庭NPPV显著降低PaCO2水平[12]，治疗效果更好，更适合家庭NPPV治疗。

综上所述，尽管稳定期COPD是否应用NPPV仍有争议，对于稳定期COPD患者尚需进一步有力的证据。但通过我们研究发现家庭长期NPPV治疗能够改善患者生活质量，改善症状，减少急性发作，增加运动耐力。而且我们的体会是患者在院期间就过渡为家用无创呼吸机，待患者完全适应并培训后再在家庭中长期使用。采取这种方式患者无不良反应，依从性好。我国老年人COPD患者众多，家庭长期NPPV是一项值得推广的技术。