基于骨盆周围整体手法治疗在慢性盆腔炎临床康复中的疗效研究

张远洋，孟晓峰

(湖北医药学院附属太和医院康复中心，湖北 十堰)

0 引言

慢性盆腔炎属于典型的妇科生殖器及周围组织炎症性病变疾病，目前其发病率逐年上升，在妇产科疾病中，盆腔炎较为常见，发病率为2%左右，且具易复发、治疗困难等特点。另外，研究表明，慢性盆腔炎患者以婚后妇女较多，其骨盆的位置大多存在一定的改变。骨盆位置的改变使其中的子宫、卵巢和输卵管等盆腔器官本来的形态受到扭曲，以致体液流动的机能受到阻碍，甚至部分地失去作用，会影响盆腔内的脏器及生殖器官。结合近些年的研究，目前在药物治疗之外康复方案在其慢性盆腔炎的治疗中研究较多，其起到一定的作用，特别是传统推拿手法在慢性盆腔炎的治疗过程中能起到一定的作用，但其存在一定的局限，现代康复的发展为手法治疗的新发展提供了新思路，其中以筋膜链手法与动态推拿为主的解决方案在慢性盆腔炎的治疗中尚未研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自选用我院在2019年1月至2019年6月中医科患者，病例收集共计60例，平均年龄(43.23±0.14)岁；病程(183.12±0.52)d。患者年龄和病程没有统计学意义。严格控制患者的诊疗周期，4周规范化治疗，随访至治疗开始分别为12个月，做好评定工作。对照组以药物治疗为主、试验组以药物治疗结合整体手法治疗方案。

1.2 纳入标准

①符合中医症候诊断标准；②确诊为慢性盆腔炎的患者，经过病理诊断；③签署过知情同意书的患者。此外受试患者在病理分型、症状体征积分、中医证候评分比较无统计学意义，经过生物力学评估，骨盆的位置偏离正常值。

1.3 排除标准

(1)合并有风湿性疾病、代谢性骨病、脊椎感染的患者；同时依从性差、耐受性差的患者除外；合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重器质性原发性疾病及精神病患者；

(2)有重要脏器功能衰竭、病情危重的患者以及癌症等；

(3)不能完成基本疗程，依从性可能不好者及难以随访者；

符合以上任意一条的患者予以排除；

(4)严重心脏病、肝病患者及精神病患者；

(5)急性盆腔炎患者。

1.4 检测指标

检测两组患者vas评分、临床症状评分、中医症候积分。检测指标具体方法：

1)vas评分：疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者疼痛程度的改善情况，总分为0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈。

2)中医症候评分：全部患者确症诊断标准都是依据中医症候评分量表如果患者累计分值≥23分，则表明患者慢性盆腔炎重度症状；如果累计分值处于15～22分则表明患者慢性盆腔炎中度症状，如果患者慢性盆腔炎症状评分未超过7-14分，则为轻度。

3)症状体征积分：①评价指标：参考《中药新药临床研究指导原则》判定疗效：临床症状消失，妇科与理化检查提示正常；临床症状明显减轻，妇科和理化检查提示改善明显为显效；临床症状有所改善，各项检查提示有所改善为有效；病情无改善或加重为无效。②评价治疗前后的症状积分，主症为下腹胀痛、带下量多且色黄质稠、腰骶胀痛等，按照无、轻度、中度和重度依次计0分、2分、4分和6分，次症为月经量多、小便黄、经期腹痛加重、大便溏而不爽等，计分方式同主症相同。

1.5 治疗具体方案

1.5.1 药物组实施方案

患者采用常规性西药治疗，主要以温水送服左氧氟沙星治疗为主，即500mg规格、1次/天、服用14d；同时配伍甲硝唑温水送服，即400mg规格、2次/天、服用14d；口服送药不能中断，但经期除外可以暂停用药。中药外敷：外敷中药方的成分主要包括胡椒、芒硝、小茴香、桂枝、薤白、乌药、葱须。具体使用方法：将上述药物取合适剂量组方，混合均匀后用纱布包裹后放入锅中加水煎煮，但是加入的水要以浸透药物为度。

1.5.2 筋膜链手法操作方案

本次试验的操作主要从前表线、后表线、体侧线，与骨盆周围生物力学相关的重要肌群及结构，时间40分钟，每周6次。以患者不感觉非常疼痛和疲劳为准。

前表线主要操作方法：1)手法部位：髂前下棘、股直肌、耻骨结节、股直肌，操作程序：双手大拇指向外，其余手指环起，置于带状肌梭疼痛处画圈按摩，然后顺势向外滑，双手顺背外部轮廓分别向两侧移动，同时展开手指，用手掌从痛点根部至背部最外侧来回按摩。

后表线主要操作方法：1)手法部位：腓肠肌，操作程序：治疗师双手半握拳放在腓肠肌处，肘关节伸直，同时身体往下压，患者配合做踝关节的跖屈和踷屈的同时治疗师双手沿腓肠肌下滑；患者体位：俯卧位，双脚露出床面。2)手法部位：竖脊肌，患者评估：坐位，嘱患者先低头，然后依次屈曲颈段、胸段以及腰骶部脊柱，观察各段有无活动受限，操作方法同上。3)手法部位：腘绳肌患者体位：俯卧位，屈膝90°操作程序：治疗师的操作手的四肢指尖放在腘绳肌内外侧头之间，患者配合做膝关节内外旋的同时治疗师的操作手的指尖做滑动。

体侧线具体操作步骤如下。1)手法部位：臀小肌患者体位：侧卧位、屈膝、屈髋定位：髂嵴与大转子连线中点。操作程序：治疗师一手抱住上侧腿，同时做髋外展/内收，患者上侧腿完全放松于治疗师手臂上。治疗师另一只肘关节抵住定位点，缓慢下压；2)手法部位：阔筋膜张肌、臀中肌、臀大肌患者体位：侧卧位操作程序：治疗师用肘关节抵住各部位肌肉，缓慢下压，患者膝关节伸直，同时做髋关节内旋、外旋；3)手法部位：腹内外斜肌患者体位：侧卧位操作程序：治疗师双手手指并拢，从髂嵴上缘插入深处，往两端拉松髂嵴下方筋膜；4)手法部位：腰方肌方法一：患者体位：侧卧位，屈髋屈膝操作程序：治疗师先找出患者体中线，一手稳定患者腰部，另一手掌伸直，用指尖从髂棘和体中线交界处向后方插入，令患者在屈髋位下坐骨盆下沉-上提的动作。

1.5.3 动态推拿操作方案

其核心是在传统手法的基础上动态松解骨盆周围主要肌群。患者取仰卧位：患者通过呼吸训练结合手法治疗，在盆底肌训练过程中的吸气末端用单掌环形摩擦患者小腹，持续2摩擦2min，在腹式呼吸的吸气末端，重叠双掌环形揉小腹，揉5min，固定轮状揉脐部，揉搓2min；在患者仰卧位屈曲髋关节的末端，双拇指交替按压肚脐到耻骨联合一线，以及输卵管与双侧子宫体表投影两侧，并部分抗阻。重点在其基础上行动态手法主要对臀大肌、臀中肌、臀小肌、竖脊肌、腰方肌、多裂肌、梨状肌、内收肌群、大腿外侧肌群等实施动态手法，具体操作为在运动过程中，主要是髋关节外展、内收、内外旋、屈曲、后伸等过程中通过抗阻和肌肉能量技术和灭活痛点和松解肌群，增强肌群的能量及稳定性。此部操作应在筋膜松解之后，时间40分钟，每周6次。以患者不感觉非常疼痛和疲劳为准。

1.6 统计学分析

通过以上检测并以此作为疗效评价指标，进行临床分析与研究，应用SPSS 24.0软件分析各项评分，检测样本数据的正态性分布，在治疗前后比较方差分析，不符合正太分布用秩和检验。

2 结果

2.1 患者治疗前后vas评分比较

患者治疗前两组患者vas评分无统计学差异，试验组和对照组患者治疗后两者VAS评分均显著优于治疗前，且试验组vas评分较对照组降低，见表1。

表1 患者治疗前后vas评分比较

2.2 患者治疗前后症状评分和中医症候评分比较

患者治疗前两组患者症状评分和中医症候评分无统计学差异，治疗后试验组及对照组优于治疗前，且试验组症状评分和中医症候评分较对照组降低，见表2。

表3 患者治疗前后症状评分和中医症候评分比较

3 讨论

慢性盆腔炎病情较顽固，可导致月经紊乱[1]、白带增多、腰腹疼痛及不孕等。此病具有治疗难度大和复发率高等特点。目前临床治疗慢性盆腔炎时常采用抗生素行抗炎治疗，尽管能取得良好效果，但复发率控制不佳。一些慢性盆腔炎患者，由于长期的炎症刺激，导致器官周围粘连，抗炎药物已经不容易进入[2-5]，致使病情反复发作时，可采用手术治疗。近年来，本病国内发病率呈上升趋势。

研究表明，慢性盆腔炎患者以婚后妇女较多，其骨盆的位置大多存在一定的改变。骨盆上与胸腹呼吸运动的膈肌相联系，下与泌尿生殖系统息息相关，还与颅枕呼吸运动节奏相协调。因此，骨盆的整体性与躯体生理活动有着密切的关系。骨盆变化可以引起骨盆系统解剖结构的紊乱，骨盆位置的改变使其中的子宫、卵巢和输卵管等器官本来的形态受到扭曲，以致体液流动的机能受到阻碍，甚至部分地失去作用，骨盆变化会影响盆腔内的脏器及生殖器官[6]，影响其中生殖器官的重要功能，加重患者的临床症状。其从另一方面会影响慢性盆腔炎的修复和预后，加重炎症刺激症状，从中西医近些年临床上来看，通过对骨盆的调整治疗骨盆周围相关脏器炎症疗效较好的证据众多。

中医外治法治疗慢性盆腔炎的常见方法有推拿疗法、中药足浴[7-10]等。通过推拿治疗，将手法直接作用于女性上生殖道各器官[11]，具有通调经脉、活血化瘀之功效。而于输卵管区域给予推拿，可疏通闭锁，并松解增生粘连的上皮组织，而在小腹部给予推拿治疗[12]，可起到部分消除炎症，恢复机体的正常功能。但其疗效反复，值得进一步研究，且这些方案大多从局部出发。其动态推拿主要是操作者在做推拿手法时，患者和治疗师共同配合完成，依靠呼吸、抗阻。动态定位等方式，主张让患者主动参与到推拿的全过程中，其是目前推拿发展的一种新方向，其能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢[13-14]，以利于炎症吸收和消退，增强患者免疫力，抵制细菌、微生物入侵[15]，同时配合相关的药物治疗，可促进机体对药物的吸收和利用，结合筋膜手法，加速炎症代谢，可以预防更多的粘连和并发症[16-17]，对骨盆周围的生物力学起到一定的调节作用，筋膜链手法配合动态推拿的整体手法治疗方案能最大程度的恢复疗效。

基于骨盆周围整体手法治疗方案有其独特的优势，其能最大程度从肌肉能量力学和医学生物力学的整体出发，能改善盆腔周围整体的微环境，激活自身调整，促进炎症修复，加快药物的临床疗效。从现代康复医学这一治疗新角度，创新传统手法来解决是今后临床研究的方向。立足于中医基础、从现代医学角度阐释的作用机制。整体手法解决方案能在很大程度上有效缓解了患者的病痛，积极配合临床药物治疗，其采用方式可积极在临床上予以深度推广和积极应用。