针刺结合穴位注射治疗糖尿病周围神经病变临床研究

李镰行

(广西梧州市红十字会医院，广西 梧州)

0 引言

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropath，DPN)作为糖尿病最常见的慢性并发症，其主要症状表现为四肢远端感觉、运动障碍，包括烧灼样、针刺样疼痛，麻木，冷热交替感等，主要累及下肢，体征包括痛觉、温度觉和振动觉的降低，早期呈现相对可逆性，后期会发展为顽固难治性的神经损伤[1]。目前西医对本病的病因及发病机制尚不十分明确，认为与代谢紊乱、血管损害、神经营养因子、氧化应激关系密切，同时与炎症反应、遗传因素等有关。目前临床上仍缺乏针对DPN特异性治疗的方法，主要是采取控制血糖、改善微循环、营养神经等对症治疗，效果不甚理想[2]。本病属中医“消渴痹症”范畴，中医认为该病的基本病机是因消渴日久，阴损气耗阳伤而致气阴两伤，阴阳两虚，导致脏腑功能失调从而使气血运行受阻，瘀阻脉络，阳气不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养，使得五脏六腑、四肢、皮肉筋骨等出现一系列的慢性并发症[1]。近年来中医治疗本病积累了一定的临床经验，特别是针灸在治疗本病取得了较好的临床疗效，其安全性高。本研究采用针刺背俞穴结合穴位注射治疗糖尿病周围神经病变疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年02月至2018年11月就诊于梧州红十字会医院针推科门诊及病房的60例患者，按照随机数字表法分为治疗组(30例)和对照组(30例)，在治疗过程中治疗组和对照组分别有1例患者脱落，最终完成有效病例共58例，治疗组和对照组各29例。治疗组男16例，女13例；年龄46～74(58.03±8.10)岁；病程2～23(11.47±5.63)年。对照组男15例，女14例；年龄47～72(57.00±7.25)岁；病程2～21(10.14±4.66)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准：参照2017年版《实用内科学》[3]中糖尿病周围神经病变的诊断进行。(2)中医诊断标准：参照2007年中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南》[4]和《中药新药临床研究指导原则》[5]进行。

1.3 病例纳入标准

①符合上述DPN西医诊断标准；②符合上述消渴病痹症中医诊断标准，且为气虚血瘀、阴虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚4种证型；③年龄在45～79岁之间；④知情并同意自愿接受治疗，同意在受试期间不用其他药物治疗DPN。

1.4 病例排除标准

①不符合中西医诊断标准及纳入标准；②有急性并发症如感染、下肢皮肤破溃、酮症酸中毒、高渗性昏迷等；③妊娠期妇女、药物过敏等；④不能耐受针灸及穴位注射治疗。

1.5 治疗方法

两组患者在治疗前均予以饮食、运动、降糖等基础治疗，使患者血糖控制在：空腹血糖＜8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。

治疗组：采用针刺背俞穴结合穴位注射的治疗方法，(1)针刺：主穴：肺俞、胃俞、脾俞、肝俞、肾俞、胃脘下俞(均取双侧)。配穴：气虚血瘀证配血海、气海；阴虚血瘀证配三阴交、太溪；痰瘀阻络证配三焦俞、丰隆；肝肾亏虚证配足三里、三阴交。每天1次，每次留针30min，针刺5天后休息2天，共治疗8周；(2)穴位注射：采用维生素B1100mg、维生素B12 0.5mg对足三里、合谷进行穴位注射治疗，左右交替取穴，每次取2穴，每穴1.5mL，隔天1次，共治疗8周。

对照组：予口服西药甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司]，每次1片，每天3 次，餐后口服，连续服用8周。

1.6 观察指标

观察两组患者的中医症候评分、神经传导速度、多伦多评分及下肢麻木疼痛评分。

1.7 疗效评定标准

参照2002版《中药新药临床研究指导原则》制定。疗效计算公式(尼莫地平法)：疗效指数N=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分] ×100%计算。

1.7.1 综合疗效评定标准

显效：治疗后四肢远端麻木、疼痛等症消失或明显减轻。症候、体征疗效指数70%≤N＜90%。有效：治疗后四肢远端麻木、疼痛等症减轻。症候、体征疗效指数30%≤N＜70%。无效：治疗后四肢远端麻木、疼痛等症无减轻或有加重。症候、体征疗效指数N＜30%。

1.7.2 中医证候疗效评定标准

显效：治疗后中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：治疗后中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：治疗后中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

1.7.3 神经传导速度疗效评价标准

显效：神经传导速度提高＞30%。有效：神经传导速度提高10%～30%。无效：神经传导速度提高＜10%。

1.8 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析处理。计量资料数据先进行正态性分析和方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距[M(Q)]进行统计描述，采用秩和检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。均使用双侧检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中医证候评分比较

见表1。

2.2 两组患者多伦多评分比较

见表2。

注：经秩和检验，治疗组和对照组治疗前组间比较，Z=-0.442，P=0.659；治疗组治疗前后组内比较，Z=-4.738，P=0.000；对照组治疗前后组内比较，Z=-4.764，P=0.000；治疗组和对照组治疗后组间比较，Z=-5.078，P=0.000。

2.3 两组患者麻木疼痛评分比较

见表3。

表3 麻木疼痛评分结果比较[M(Q)]

2.4 两组患者神经传导速度比较

见表4。

表4 两组神经传导速度治疗前后对比(±s，m/s)

表4 两组神经传导速度治疗前后对比(±s，m/s)

注：两组治疗前组间对比，均P＞0.05；两组治疗后组间对比，均P＜0.05；两组治疗前后组内对比，均P＜0.05。

3 讨论

糖尿病周围神经病变作为糖尿病最常见的慢性并发症之一，具有高发病率和严重致残率，严重影响患者的身心健康和生活质量，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。DPN的发生与胰岛素缺乏和血糖代谢紊乱有关，导致神经缺血缺氧，并干扰神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变。近年来我国糖尿病患者人数急剧上升，糖尿病周围神经病变的发病率也随之呈上升趋势。目前西医仍缺乏针对DPN特异性治疗的方法，主要是采取控制血糖、改善微循环、营养神经等对症治疗，效果不甚理想。

糖尿病周围神经病变属中医“消渴痹症”范畴，其病因主要是因消渴病日久，久病入络，耗气伤阴，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，导致气血运行不畅，血行瘀滞，脉络闭阻，加之燥热内盛，煎液成痰，内热与痰浊互结，阻滞脉络，最终导致气阴两伤，痰瘀闭阻，血行不畅，经脉失于濡养，而发为此病。其基本病机是气血阴阳亏虚，痰湿瘀血闭阻，以气血阴阳亏虚为本，瘀血痰浊闭阻为标，标本虚实夹杂。因此，在治疗中当注意调整脏腑功能，使脏腑功能恢复生理平衡，则气血阴阳的化生才能恢复正常，气血运行通畅后，痰瘀闭阻则自消，筋脉肌肉才得以濡养。本病的发生与肺、胃、肝、肾等脏腑关系密切，而背俞穴具有调节脏腑的功能，除治疗脏腑疾病外，还可以治疗肢体病。现代医学[6]证实背俞穴的分布基本与脊神经节段性的分布相吻合，对背俞穴进行针刺可作用于躯体感觉和交感神经末梢，通过神经的轴突反射作用于相应脊髓神经中枢，激发神经中枢的调整功能，使内脏生理功能恢复平衡。因此，背俞穴对相应内脏功能的调节作用主要借助穴位深层的脊神经与其所支配的脏器之间的密切联系而实现。本研究通过针刺病变相关的背俞穴以达到调整脏腑的功能，使脏腑功能恢复生理平衡，经络气血运行通畅，从而改善肢体麻木、疼痛的症状，达到治疗DPN的目的。现代研究[7]表明胃脘下俞穴与胰腺的神经分布有着高度的对应性，此处有胸8神经经过，刺激胃脘下俞能够促进胰岛β细胞的修复及胰岛素的分泌、合成，有效调节胰岛的内分泌功能，使血糖控制平稳，是临床治疗糖尿病的有效经验穴。

针刺治疗能够显著提高患者神经传导速度，缓解神经缺血缺氧问题，改善麻木疼痛症状，现代研究表明[8]，通过针刺家兔“足三里”双穴具有对抗血糖浓度持续上升的作用，使红细胞表面电荷密度明显增加，降低细胞转化率及减轻消除肢端疼痛。针刺组治疗后胫神经和正中神经的运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)均显著提高。因此认为能有效改善局部麻木、疼痛的症状。而穴位注射疗法不仅有针刺穴位激发经络的作用，还加入了药物的作用，产生针刺与药物叠加的双重刺激，是一种结合药物、针刺、穴位和经络作用的综合治疗方法。维生素B1作为神经系统细胞膜的成份，是有效的神经营养物质，有研究发现维生素B1能明显缓解神经疼痛。维生素B12具有修复损伤髓鞘神经纤维的功能，能改善神经传导速度，是一种神经营养素。有研究表明维生素B12可以加速受损轴突的生长，有助于受损神经的功能恢复[9-10]，在减轻DPN患者临床症状方面有很好的疗效[11-12]。因此通过使用维生素B1以提高穴位的兴奋性和传导性；维生素B12可修复受损的神经组织，增加神经传导速度。

通过对病变相关脏腑的背俞穴进行针刺治疗，能调整病变脏腑的机能，使脏腑功能恢复生理平衡，气血运行通畅，筋脉肌肉得以濡养，再结合对病变部位进行穴位注射，刺激末梢神经的修复，疏通局部经络。背俞穴从整体出发，穴位注射从局部考虑，二者结合达到治疗DPN患者肢体麻木、疼痛等临床症状的目的。本次研究结果显示，针刺背俞穴结合穴位注射治疗糖尿病周围神经病变能有效改善患者的中医证候、肢体麻木疼痛等症状，提高神经传导速度，临床疗效显著，安全性高，操作简便，值得在临床推广应用。文献研究显示[12-14]，针刺治疗本病的观察疗程短的有1周，长辄45天，没有形成规范统一的疗效评价标准，因此，在今后的研究工作中，应注重疗效评价的规范化，促使针灸治疗糖尿病周围神经病变的科学发展。