胫骨平台骨折手术方式进展

张 明

(天津市大港医院骨科 , 天津 300270)

作为人体下肢最重要的负重关节，膝关节的功能状态对生活质量有着极大的影响。当其发生关节内骨折时，胫骨平台首当其冲，并常伴随有半月板、交叉韧带、内外侧副韧带等附属结构的损伤。胫骨平台骨折有多种分型，国内主流的有三柱理论，包括内侧柱、外侧柱和后侧柱，国外常采用Schatzker分型，共分为6型(SchatzkerI-VI)。目前，临床上主要采用Schatzker分型以指导手术。在手术方式的选择上，主要分为传统切开复位内固定术和关节镜辅助复位内固定术两大类。传统的切开复位内固定术由于手术切口大、侵及结构多，术后关节功能恢复不佳，常造成膝关节僵硬变形、创伤性关节炎等[1]。随着关节镜技术的成熟，微创治疗逐渐取代传统的手术方式，愈发受到临床工作者的重视和青睐。

1 传统切开复位内固定术：传统切开复位内固定术是胫骨平台骨折的经典术式，至今开展的手术实例多，积累的操作经验丰富，手术技术成熟，特别是对于复杂性胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ型及Ⅵ)，优势更加明显，且对手术器械要求低，大部分综合性医院都可开展。然而，因手术切口大、侵及结构多，且需要切开关节囊以暴露骨折部位，对周围组织损伤更大，术后关节功能恢复不佳，并发症发生率也更高，常造成膝关节僵硬变形、创伤性关节炎等[1]。(1)切口选择：对于SchatzkerⅠ-Ⅳ型骨折患者，鉴于其多为单侧单纯性骨折，常依据其骨折发生部位选择前内侧、前外侧或前正中单侧纵行切口；对于SchatzkerⅤ型及Ⅵ这2种复杂型胫骨平台骨折，除常规的手术切口外，还可以选择膝关节前后联合入路。(2)手术方式：Ⅰ型骨折，常见于无骨质疏松的年轻患者，骨折对关节的影响较小，多采用直视下空心螺纹钉内固定。Ⅱ型以及Ⅲ型骨折患者，多伴有关节面压缩凹陷，多采用L型钢板螺钉进行内固定[2]。Ⅳ型骨折患者，可为单纯的劈裂，也可为粉碎性或压缩性骨折，用普通螺钉进行固定后，再以T型或者L型钢板进行加强支撑，也可用锁定钢板进行固定。Ⅴ型及Ⅵ型由于骨折类型比较复杂，各种手术方式的研究也层出不穷，徐联平、黄科等人[3-4]针对复杂胫骨平台不同手术方式效果的研究表明，当分别采取单侧锁定钢板、双切口双钢板进行内固定治疗后，2组在恢复期后膝关节功能优良率比较无明显统计学差异，但锁定钢板内固定组骨愈合时间更短，并能加快患者下地负重，术后并发症发生率低。

2 关节镜辅助复位内固定术：(1)手术适应证。目前，对于是否所有Schatzker分型的骨折都适宜关节镜辅助治疗，学者们意见不一[5]。大部分人认为，只有低能量损伤的SchatzkerⅠ-Ⅲ型适合关节镜下复位内固定，邢势[6]等人的研究显示，对于治疗高能量损伤的Schatzker Ⅳ-Ⅴ型骨折，只要严格镜下操作、灵活运用技巧，关节镜辅助复位内固定术是可以实现的。(2)手术方式。Ⅰ型骨折，在关节镜辅助下，确认周围组织有无损伤，必要时清除血块与骨碎片，克氏针暂时固定，X线机确认复位良好后即可用松质螺钉固定骨折处。Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折，于骨皮质适宜位置开一通道，在关节镜直视下先撬拨骨折块，保证关节面结构的完整; 对于有骨缺损的，还需植入人工骨，观察复位满意后，选择适宜的支撑钢板或锁定钢板固定[7]。Ⅴ型骨折，由于其为双踝骨折，可分阶段固定，结合影像学结果，先固定容易处理的一侧，再固定较难处理的一侧，整复关节面并植入人工骨后，再以支撑钢板或锁定钢板行内固定。Ⅵ骨折鉴于其骨折伤情复杂，软组织损伤较为严重，关节镜辅助复位内固定较难达到理想的效果，目前来说，与传统切开复位内固定相比，优势并不明显。

3 手术疗效对比分析：根据Park H J、王岩和胡彦彬等人[8-10]的研究结果表明，与传统切开复位内固定术相比，关节镜辅助复位内固定术手术切口明显缩小，术中出血量以及引流量亦显著降低，住院时间、骨折愈合时间明显缩短，视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)显著降低，膝关节功能恢复优良率提高，术后并发症发生率显著降低。

4 总结：随着微创治疗技术的不断发展，关节镜下手术逐渐取代传统的开放式手术是必然趋势。目前来说，关节镜辅助复位内固定有以下优势：(1)切口小，暴露的组织少，伤口恢复好，更符合患者对于美观的要求，特别是女性患者，术后并发各种感染的概率也自然降低；出血量少，降低了术中发生各种意外的概率。(2)镜下直视观察，可有效清理关节面，了解其损伤情况并做针对性处理，手术过程中能实时掌握塌陷部位的复位情况[11]。(3)无需开放关节腔，只需切开通道置入关节镜，对膝关节周围肌肉、肌腱、血管、软组织等结构损伤小；对伴有半月板、交叉韧带损伤的，可清晰观察到，并结合病情做相应处理。