1例右侧颈内静脉临时透析导管拔除致拔除意外综合征的急救护理与原因分析

2020-12-08艾余

实用临床护理学杂志(电子版) 2020年14期

艾余

（绵阳市第三人民医院肾病内科（四川省精神卫生中心），四川绵阳 621000）

颈内静脉置管是血液净化治疗最常用的临时通道之一[1]。而在拔管过程中或拔管后，可能会出现并发症，称为拔除综合征，临床可表现为心动过速、低氧血症、感觉迟钝、左侧偏瘫、晕厥、呼吸心跳停止、休克、昏迷甚至死亡等。目前拔除意外综合征的原因主要考虑为空气栓塞、血栓、按压压力大等。而我科既往的资料中，并无此类情况出现。现将病例报告如下。

1 病例报告

患者女，75岁，诊断为慢性肾脏病5期（慢性肾衰竭），入院前1月咳嗽咳痰伴恶心呕吐，加重4天。于2019年9月24日收入我科，查肾功能肌酐为996umol/L,后于右侧股静脉植入深静脉管道，行血液净化治疗，9月30日，患者诉股静脉不适感强，希望置入颈内静脉行血液净化治疗，主管医生充分与家属及患者沟通后，于彩超引导下行右颈内静脉穿刺置管，置入艾贝尔双腔11.5Fr-13cm双腔导管。选右颈内静脉为穿刺点，常规消毒铺巾，平环状软骨水平的颈内动脉外侧0.5cm为穿刺点，2%利多卡因局麻，以seldering技术顺利置入颈内静脉血液净化双腔导管，过程顺利，并于10月1日拔除股静脉置管。后经过规律血液净化治疗，病情较前好转，但患者因出院后不愿再行血液净化治疗，于10月9日上午9时25分，主管医生于床旁无菌技术下，拔除颈内静脉导管，拔管后于按压伤口1-2分钟后，患者诉呼吸困难，表现为深快呼吸，随即呼之不应，双侧眼球向左下斜视，右侧瞳孔约0.3cm，左侧0.25cm，立即建立静脉通道，并予心电监护，安置口咽通气管，予球囊辅助呼吸。呼之无应答，心电监护显示心率100-110次/分，率齐，呼吸25次/分，指尖血氧饱和度88%，血压107/51。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，四肢温暖，右侧Babinski征阳性。监测随机血糖为8.6mmol/L。急查肾功，电解质，全血细胞分析，肌钙蛋白，心肌酶谱及凝血功能和血气分析，结果显示血常规：WBC 11.6910^9/L，NEUT%60%，HGB 67 g/L，PLT 17610^9/L。

2 原因分析

该案例发生后，我科立即组织讨论，根据患者临床表现，结合查体，考虑按压刺激导致颈动脉窦综合征可能，肺栓塞可能，不排除脑缺血及脑血管意外。

2.1 刺激到颈动脉窦压力感受器颈动脉窦位于与颈内动脉分叉处管壁处，与颈内静脉相邻且位置浅表，而拔管后按压力度过大，容易刺激颈动脉窦化学感受器，引起心率下降、心肌收缩力减弱、心输出量减少，使血压下降。

2.2 刺激到迷走神经颈动脉窦兴奋通过舌咽神经第一支至延髓循环中枢，使迷走神经兴奋，产生心率减慢和血压下降，或者兴奋从延髓扩散到大脑使脑血管收缩，脑血流减少。

2.3 空气栓塞或血栓临床上，CVC拔管后引起的并发症中，空气栓塞是最常见的原因，国内外报道了肺空气栓塞，脑空气栓塞的案例，而脑空气栓塞的程度不同，会出现不同的症状，甚至出现神经系统症状，也有合并发生的情况。

3 急救及护理

3.1 保持呼吸道通畅发现患者意识及呼吸状态后，立即去枕平卧位，安置口咽通气管，并予吸痰，吸出白色粘稠痰液。球囊辅助呼吸，保证患者氧合状态。期间，密切关注患者痰液情况，间断吸痰，避免呼吸道堵塞。并且快速建立静脉通道，静脉推入可拉明、洛贝林组液，以刺激患者呼吸中枢，有效解除呼吸衰竭。

3.2 完善辅查，严密监测颈内静脉置管在拔管时可能发生危及生命的严重并发症，如空气栓塞，心脏骤停等[7]。所以发生时，以抢救生命为第一位。而该患者突发意识障碍，呼吸深快且伴有氧饱和度下降，需要严密观察患者意识状态，生命体征，瞳孔变化，并且在进行抢救的同时，尽快完善可行辅助检查，以便尽快明确原因。而外出检查项目应在生命体征平稳后尽快进行。但如果严重怀疑空气栓塞，应尽快进行确诊，以便采取有效的治疗。

3.3 关注检验结果，对症给药标本送检后，需关注检验结果，及时给予对症处理。