食指背侧岛状皮瓣修复拇指背侧大面积缺损

孙硕宁 刘 壮 宋基学

(吉林省四平市中心医院手足外科，吉林 四平 136000)

拇指背侧软组织大面积缺损在临床上并不多见，一旦遇到治疗也较困难。我院从1985-2015年间先后遇到4例，均采用示指背侧岛状皮瓣进行修复，取得满意效果，本组4例手术均获成功，无1例感染，创面Ⅰ期愈合。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组4例，男3例，女1例，年龄20-40岁，右手拇指2例，左手拇指2例，均为机器挤压伤，缺损面积最大的是整个拇指背侧软组织缺损约3.0×8.0cm，最小面积也有2.5×5cm，急诊手术3例，择期1例。有3例是肌腱外露，甲床缺损；有1例是拇指近节背侧软组织缺损。

2 手术方法：可采用局麻或臂丛神经阻滞，本组4例均采用局麻。首先把拇指背侧创面进行清创；测量拇指背侧缺损面积有多大，按此面积在示指近节背侧进行设计切取面积，远端尽量不超过近端指间关节(PIP)；近端供给的皮瓣不能低于供区的近端创面，往远约1cm左右。示指近节背侧皮瓣内侧可以达到指中线下方，外侧可以包括示指背侧全部，从远端及两侧向近端切取，术中对于第1掌背动，静脉及皮神经均不动，一同带在皮瓣内。转移时由于皮瓣较大，不能从皮下隧道拉出，在虎口近端2cm处横行切开，皮瓣从开放隧道转到拇指背侧。本组4例均获成功。

3 结果：本组4例手术均获成功，无1例感染，创面I期愈合。术后均在半年以上随访；皮瓣外形好，拇指功能好，虎口无明显狭窄。

讨 论

1 应用解剖：以行走第2掌骨背侧的掌背静脉标志，有些可能触及第1掌背动脉搏动，同行的有伴行静脉和桡神经浅支，有的病例触及不到第1掌背动脉，有文献报道第1掌背动脉8%有解剖变异[1]，这是做该手术有可能导致皮瓣转移后因缺血而坏死。如果解剖不出桡动脉背侧支入掌段，再由此找出第1掌背动脉的分支，应改其他术式。现在临床报道，只要带筋膜蒂皮瓣转移后即能成活，不去游离第1掌背动脉[2]，这样手术方法简单可靠。

2 手术方法的选择：拇指背侧大面积缺损，采用超大示指背侧岛状皮瓣去修复是首选术式。该皮瓣的切取面积大约有长约8cm，宽约3cm。几乎正好修复拇指背侧大面积软组织缺损；在切取皮瓣时远端不能超过近位指间关节，近端在第2掌骨中间部位为皮瓣蒂部，术中把血管和感觉神经支带在蒂内。皮瓣的两侧在内以指中线，外侧尽量保留约1/3掌指关节背侧皮肤，防止术后植皮紧张而影响第2掌指关节的屈曲活动，本组均采用此法效果很好，皮瓣在移植时直接开放隧道，切口取弧形，远离虎口处，以免术后影响虎口开大。供区全层植皮修复。

3 手术的优点：拇指背侧大面积软组织缺损采用其他方法治疗，难以收到理想效果，而采用超大示指背侧岛状皮瓣去修复。皮肤颜色，质地，厚薄均和拇指相似，外形好皮瓣内包含神经，有感觉。皮瓣转移1次完成，减轻病人痛苦，供区全层植皮后不留功能障碍。不足是该皮瓣面积相对还是较小，对于整个拇指损伤还是不能去修复。还有指端背侧皮瓣修复后没有指甲，以后可以做甲床移植去修复[3]。存在皮质定位不良，转化较慢的不足。