双筒压力注射器在下肢深静脉DSA中的应用

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）介入血管科，江苏南京210006

引言

下肢静脉数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是临床常用的一种下肢深静脉的检查方法[1-2]。通常都是穿刺足背静脉后，经单筒高压注射器注入对比剂，使用血管造影机曝光采集，顺血流方向观察静脉血管的形态和血流动力，但常常出现近端髂静脉、下腔静脉显示不清，远端静脉排空过慢现象，给诊断带来困难。为了解决下肢静脉顺行性DSA造影的这一常见问题[3]，我科改变DSA造影只使用单筒高压注射器的习惯[4]，利用双筒压力注射器在对比剂注射完毕后，可以立即推注生理盐水20 mL[5]，促使静脉血流加快，提高对比剂使用效率，促进其排空，达到改善影像质量目的的这一特点，对59例（条）行下肢静脉DSA患者分组使用双筒压力注射器和单筒高压注射器进行注射造影，并对造影结果进行对照研究，发现使用双筒压力注射器行下肢深静脉DSA造影，在对比剂排空和影像质量上明显优于使用单筒压力注射器。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料

2019年1月至2019年12月，前瞻性纳入59例（条）行下肢静脉DSA造影患者，其中男性37例，女性22例，年龄36～82岁，临床诊断下肢静脉曲张者29例，下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）17例，血栓后综合征（Post Thrombosis Syndrome，PTS）13例，病史7 d至 19年，并随机分成两组，两组资料在性别构成、年龄、体重和临床诊断上，经统计学分析无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。两组患者临床资料比较，见表1。

1.1.2 应用设备器械与对比剂

Siemens Artis zee ceiling数字平板探测器心血管造影系统，软件版本VC14h；LF单筒高压注射器；MEDRAD Stellant双筒压力注射器；Spacelabs uhraiew SL2700监护仪；对比剂为碘克沙醇320注射液；0.9%氯化钠注射液（生理盐水）；24G BD Intima-Ⅱ密闭式静脉留置针；止血带；高压造影注射器附件套装CM-150/CM-200A/CM-200B（内含150cm一次性Y形连接管）、150 cm一次性压力连接管（深圳市安特医疗股份有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 造影及分组方法

两组患者造影时均常规使用监护设备；患者取仰卧位，使用24G BD Intima-Ⅱ密闭式静脉留置针穿刺足背浅静脉后，在内外踝连线上方约10 cm处束扎止血带（髂静脉段以上采集需释放止血带），分别对胫腓段、股腘段、髂静脉段和下腔静脉段进行X线曝光采集，采集速率为2帧/s。对照组使用单筒高压注射器注射，对比剂不稀释，使用一次性压力连接管进行连接注射筒乳头与穿刺针尾，注射速率为1.5 mL/s，髂静脉以下部位总量10 mL，髂静脉及以上部位总量20 mL，设置注射压力限值200 PSI（实际75.66±8.16 PSI）；实验组使用双筒压力注射器，“A”筒抽吸对比剂（不稀释），“B”筒抽吸0.9%氯化钠注射液；使用“Y”形连接管连接“A”“B”筒乳头和留置针尾，设置“A”“B”筒按顺序注射，先注射对比剂，再注射生理盐水；“A”筒注射速率为1.5 mL/s，髂静脉以下部位总量10 mL，髂静脉以上部位总量20 mL，设置注射压力限值200PSI（实际74.79±8.11PSI），“B”筒注射速率为2mL/s，注射总量20mL，设置注射压力限值200PSI（实际45.47±8.67PSI）。

1.2.2 影像分析与安全性评估

分析与评估内容主要包括以下四个方面：①至少1名副主任医师和1名副主任技师以上成员，对两组下肢静脉DSA各段图像进行盲法阅片分析，几乎不显示：注射器停止注射后，90 s仍未出现静脉血管影像，或值隐约可见，成像失败；显示浅淡：静脉血管或属支血管显影较为浅淡，密度较低，图像欠清晰，但尚能分辨；显示清楚：静脉血管或属支血管与周围组织结构分界明显，对比较好，图像较清晰，充分达到诊断要求；②记录静脉血管显影时间，标准为对比剂开始注射至各节段静脉开始显影时的时间；③记录对比剂排空时间，标准为各节段静脉内的对比剂由开始显影至排空时的时间；以主观观察，分辨不出血管影像为排空，超过90 s仍有静脉血管影像为未排空；④由一名副主任医师记录实验组患者造影前和造影过程监护仪的血压、血氧、心率指标值和心电图状态，评估使用双筒压力注射器造影有无引起患者上述指标值的明显变化。

1.2.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料用构成比或百分比表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

实验组和对照组造影的髂静脉（或周围侧枝血管）和下腔静脉（或周围侧枝血管）时间密度曲线分别呈窄底高峰和宽底低峰形态（图1），实验组髂静脉和下腔静脉的显示率和清晰度，明显优于对照组（图2、表2），比较两组造影血管显影时间发现实验组的髂静脉和下腔静脉较对照组分别快（7.79±2.52）s和（7.26±2.64）s（表 3）。另外，比较两组对比剂排空时间，发现实验组胫腓段静脉、股腘段静脉、髂静脉和下腔静脉的排空时间分别比对照组快（28.99±8.21）、（20.80±5.15）、（12.11±2.89）、（5.25±3.04）s。两组造影对比剂排空影像对比，见图3。实验组全部病例基本都消除了因对比剂滞留引起的高密度伪影（图4）。实验组造影前和造影时的心电监护指标无统计学差异（P>0.05）（表4）。

表1 两组患者临床资料比较

3 讨论

压力注射器因其操作简便，且可以通过微电脑精准的控制对比剂的注射压力、速率和注射总量等参数，相比于人工注射方式，更能有效把握与掌控对比剂注射参数，使对比剂的注射更加安全[6]。目前，临床常用压力注射器的有两种，一种是单筒高压注射器，仅具有一个注射筒位，分为内外筒，内筒为一次性无菌储药筒，外筒为耐压力筒，因其注射压力限值在1200 PSI以上，多配备于DSA血管造影设备上[7]；另一种为双筒压力注射器，有“A”“B”两个注射筒位，均为单一的一次性无菌储药筒，无耐压筒，注射压力限值在325 PSI，多用于CT增强造影[8]；其“A”“B”两个注射筒可以根据需要，吸取对比剂或生理盐水，按任意顺序注射，或同时混合注射。

图1 两组造影髂静脉时间密度曲线

图2 两组造影髂静脉显影峰值时影像对比

图3 两组造影对比剂排空影像对比

图4 两组造影高密度伪影对比

表2 两组造影静脉血管显示对照（例）

表3 两组造影血管显影时间和对比剂排空时间对照（s）

表4 实验组造影前，造影时监护仪指标对照

传统下肢顺行性DSA静脉造影，多使用的是单筒高压注射器注射对比剂，由远端至近端静脉进行分段采集。其造影结果有两点对诊断不利：①相当一部分患者的髂静脉和下腔静脉的显影比较浅淡，有的甚至不显示[9]；②远端静脉节段造影完毕后，不仅会在全下肢深静脉内滞留有许多对比剂，而且通过浅深交通支，也有可能在全下肢浅静脉内也有大量的对比剂滞留，且程度更为明显；在接下来的节段造影中，会因残留对比剂，出现较为严重高密度伪影[10]，静脉瓣膜处伪影更为显著，容易造成误诊。以上两点究其原因主要如下：①可能因静脉血流本身流速较慢[11]，尤其在远端静脉压力较高者，加上对比剂粘度较高，使对比剂流速更慢，对比剂容易滞留于远端静脉血管床内；②对比剂从远端静脉注入，在血管内流动的时间因流速缓慢而延长，沿途收集更多的属支血流，加重对比剂的稀释[12]；③因静脉血流流速缓慢，一部分对比剂滞留于沿途静脉血管床内，特别在有下肢静脉曲张者，大量对比剂会滞留在扩张、曲张的静脉团内，未进入静脉血液回流中，使到达近端大静脉时，对比剂的总量和浓度大大下降，导致显影密度下降，甚至不显示[13]。日常工作上为克服这些原因，一般有三个操作方向：①髂静脉直接穿刺造影，但操作较复杂，有创伤性，患者费用高，且不能观察全下肢；②加大对比剂的注射速率和总量，其目的一是提高血流速度，二是增加血管内对比剂含量，减少稀释程度，保证在髂静脉和腔静脉内有足够量的对比剂，以获得较好的图像质量；但在一些远端静脉血管床容积较大者，虽加大对比剂总量，但都聚集滞留于血管床内，到达髂静脉的对比剂总量仍然得不到提升，还增加对比剂费用支出，大量对比剂也导致对比剂肾病发生几率的升高；③消除对比剂在远端滞留引起的高密度伪影，这需要等待对比剂随血流自然排空，但是排空时间较长，对于一些静脉曲张患者，易使对比剂滞留于静脉团内，甚至长时间不排空。本文中的对照组，仅胫腓段平均排空时间就达到（46.18±13.34）s（有部分静脉曲张患者超过90 s仍未充分排空），浪费了大量检查时间，长时间的等待，还容易造成穿刺针的堵塞。还有一种人工推注生理盐水进行冲刷的方法，这需要频繁卸装连接管与穿刺针尾，容易造成污染、穿刺针滑脱，在反复连接过程也容易混入空气[14]。

由于对比剂注射速率和总量与对比剂到达靶血管的时间以及对比剂峰值相关[15]。对比剂在静脉血管内流速快，到达靶血管的时间就缩短，被属支静脉血流稀释的程度就小，血管内对比剂密度峰值就高[16]。本研究中，实验组使用双筒压力注射器行下肢静脉DSA，按设置好的注射参数，先注入“A”筒内的对比剂，再注入“B”桶内的生理盐水。结果表明，无论在髂静脉和下腔静脉的显示上，还是在消除全下肢对比剂的高密度伪影方面，都较对照组有明显优势，这可能与下列因素有关：①在“A”筒对比剂推注完毕后，紧接着就注入“B”筒内的生理盐水，使生理盐水水流像活塞一样，在密闭管道中，将对比剂向远端推送，减少对比剂在静脉管腔内停留时间，使对比剂形成浓度高的团柱[17]，加速到达髂静脉和下腔静脉；②生理盐水的注入，可加大近端静脉压力，并协同生理盐水推动作用，加快静脉血流回心速度，使对比剂到达髂静脉和下腔静脉的时间缩短，沿途收集属支血液的时间和血液量都减小，对比剂稀释程度下降，到达髂静脉和下腔静脉的碘含量就会增加；③在生理盐水推动冲刷下，远端静脉血管床内，尤其是曲张静脉内的大量的对比剂，被推送至远端靶血管，扩张血管团内的空间被生理盐水替代，不仅有效减少和消除高密度伪影，还可将滞留在无效腔内的对比剂充分利用，使髂静脉和下腔静脉对比剂含量增加，提高图像质量的同时，也能够节约对比剂[18]。

使用双筒压力注射器行下肢静脉DSA，在注射完对比剂后，推注生理盐水，还可以达到以下效果：①随着血流速度的加快，靶血管且显影时间提前，X线管曝光时间相应也减少，患者辐射剂量减少；②提高对比剂使用效率，可有效降低对比剂使用总量，降低对患者的不良损伤；③对机体起到水化作用，增加有效循环血量，降低血循环内对比剂浓度和渗透压，快速稀释进入体内的对比剂，减轻对肾脏的影响，进一步降低对比剂不良反应的风险，减少对比剂肾病的发生几率[19-20]。

面向伴有严重心功能不全的患者时，液体推注的总量需要关注，防止有效循环血量增多，增加心脏负荷[21]。本研究两组患者造影时，均未出现不良反应；通过对实验组造影前后监护仪指标的对照，未发现有统计学意义。

综上所述，在下肢静脉DSA中，使用双筒压力注射器按顺序推注对比剂和生理盐水，可以减少和消除对比剂残留带来的高密度伪影，促进静脉血流回心速度，提高髂静脉和下腔静脉内的碘含量，改善下肢静脉造影影像的质量，值得推广使用。