内置外固定架治疗骨盆前环损伤临床疗效探讨

叶龙飞，吴 敏，陈笑天，卢红信，肖玉周，代秀松

(蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233000)

骨盆前后环骨骼-韧带结构是骨盆的重要组成部分，常因高能量骨盆骨折导致损伤，引起骨盆环的垂直或旋转不稳定。前环固定可显著提高骨盆的生物力学稳定性。固定前环的方式包括经皮螺钉内固定，切开复位接骨板、螺钉内固定，外固定支架固定(external fixation，EXFIX)。切开复位不稳定的前环粉碎性骨折会加重软组织损伤，增加手术部位感染风险和伤口并发症，还有可能损伤神经、血管、膀胱。外固定架固定可以快速稳定骨盆环，有利于血流动力学恢复稳定，但会出现钉道感染、骨髓炎、外架松动及影响患者髋关节屈曲活动等并发症。2012年Vaidya等[1]详细了描述一种新型皮下固定前环的内固定方式，运用外固定原则固定不稳定的骨盆损伤，即将椎弓根螺钉系统置入髂骨，并通过深筋膜表面置入钛棒连接螺钉，为区别EXFIX，将其命名为内置外固定架(internal fixation，INFIX)，同时也最早报道了患者的随访情况。生物力学研究表明INFIX系统应用于垂直和旋转不稳定骨盆骨折损伤疗效优于外固定方式。现回顾性分析采用INFIX系统治疗骨盆前环损伤的21例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017-08—2019-09月间采用INFIX系统治疗骨盆前环损伤的21例患者的临床资料。其中男11例，女10例；年龄17～66岁，平均39岁；采用Tile分型记录骨盆损伤类型，其中B型10例，C型11例；高处跌落伤6例，交通事故车祸伤8例，砸伤7例；骨盆单侧单纯前环损伤4例，双侧耻骨支、坐骨支损伤15例，耻骨联合分离联合耻骨支、坐骨支损伤1例，单纯耻骨联合分离1例。

1.2 方法

患者全麻下仰卧于手术治疗床上，保证术中可以用C臂机透视不同体位，自脐上方至大腿近端备皮。对合并后环损伤的患者，首先置入骶髂关节螺钉或钢板。前环损伤采用INFIX固定。以髂前下棘为中心作与腹股沟折痕方向一致的长3 cm手术切口，较瘦患者可触及，肥胖者可通过透视骨盆的髂骨斜位片确认。从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙进入，髋臼上置钉点位置在股直肌肌腱起点近端，将拉钩置于髂骨两侧，注意保护髋关节囊及股外侧皮神经。确认置钉点后，椎弓根开口器开口，椎弓根探测器在髂骨内外皮质间开通一条骨道，通过透视髂骨斜位确认进钉点，并将椎弓根导向器指向坐骨切迹正上方的髂后上棘。拧入椎弓根螺钉，确保椎弓根螺钉头在深筋膜上方，避免压迫股神经和腹股沟韧带，但要确保骨质中有至少55 mm的螺钉长度，这样椎弓根螺钉才可靠稳定。最后根据患者体型，将钛棒预弯成不同弧度和长度，延深筋膜表面插入钛棒，连接双侧椎弓根螺钉，通过适当挤压或牵引实现骨盆前环复位，骨盆内旋型损伤必要时可通过撑开器复位，最后锁紧钉帽完成INFIX固定。通过透视骨盆出入口位及前后位X线片确认骨折复位及INFIX置入位置是否满意。

1.3 术后处理及随访

术后14 d视切口愈合情况拆线。术后随访定期拍摄骨盆出入口位及前后位X线片观察骨折愈合情况(图1)并记录手术并发症，术后骨折复位评估采用Matta评价标准，术后骨盆功能评估采用Majeed评价标准。

a.术前骨盆前后位X线片；b.术前骨盆CT平扫+三维重建；c.术后1天骨盆前后位X线片；d.术后1天骨盆出口位X线片；e.术后1天骨盆入口位X线片；f.术后3个月骨盆前后位X线片；g.术后3个月骨盆出口位X线片；h.术后3个月骨盆入口位X线片。

2 结 果

21例骨盆损伤患者于伤后5～23 d(平均10 d)接受手术治疗。只采用INFIX固定前环8例，同时固定前后环13例(对合并后环损伤的患者，首先置入骶髂关节螺钉或钢板，再行INFIX固定前环)。术后骨折复位优15例，良6例，优良率100%；术后骨盆功能优14例，良7例。1例发生股神经损伤，去除内固定装置后股四头肌肌力得到改善；1例出现骨折不愈合，患者术前骨折端移位大于1 cm，考虑未有效挤压复位导致；3例出现椎弓根螺钉刺激皮肤症状，但不影响日常生活。患者去除内置固定架平均时间为5个月(10周～11个月)。无内固定物松动、断裂发生。

3 讨 论

3.1 INFIX的生物力学特性

有研究表明使用INFIX固定系统在骨盆前环和后环固定中都显示出良好的稳定性[2]。与外固定支架相比，应用INFIX系统固定不稳定骨盆骨折具有更强的固定强度及把持力，当不能使用传统开放式骨盆前环固定方式时，INFIX系统内固定方式比外固定支架系统固定方式能够提供更好的耻骨联合区域稳定性和总体刚度[3]。国内生物力学相关研究[4]显示INFIX固定方式的生物力学稳定性明显优于髂骨翼外固定支架，INFIX系统通过预弯钛棒使骨盆前环得到重建，在生理上更接近于常人，同时INFIX通过内置钛棒的方式，使置钉点到钛棒的距离小于髋臼上外固定架到置钉点的距离，使得固定的力臂缩短，稳定性更好。

3.2 INFIX的适应证

一项系统回顾性研究发现，20项研究表明不稳定骨盆损伤同样可以采用INFIX系统固定[5]。已有研究把国际内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型中的61-C型和61-B型损伤纳入INFIX适应证[6]。根据Young-Burgess分型，侧方压缩骨折型(lateral compression fracture，LC)、前后压缩骨折型(anterior posterior compression fracture，APC)、垂直剪切型(vertical shear，VS)和复合型损伤(combined mechanical injury，CMI)也适用于INFIX。本研究纳入的病例中多为不稳定骨折，与此类研究结果符合。

目前有研究甚至认为INFIX也可用于开放性骨盆骨折的治疗，并作为最终固定方式[2]。由于肥胖患者腹部过度脂肪堆积，EXFIX置入可能会压迫患者腹部，因此只能将EXFIX连杆上移解决此类问题，但上移的同时会使外固定架固定力臂增大，固定强度也随之降低，因此INFIX在肥胖患者中特别适用。

3.3 INFIX的优点

①骨盆周围血管丰富，INFIX可尽量避免术中软组织剥脱和骨折端暴露，有利于减少术中出血量，且操作简单，固定可靠[7]；②INFIX通过预弯钛棒使骨盆前环得到重建，在生物力学上更接近于常人，因此能有效复位，维持骨盆前环稳定性；③能够避免骨折端过度暴露，保护骨折端血供，有利于骨折愈合；④由于整个结构都位于皮下，且手术时间短，降低了感染风险；⑤适用于一些合并其他症状的患者，如骨盆骨折伴膀胱破裂、合并腹部手术等患者[8]；⑥允许患者采用更多姿势，改善患者活动，容易被更多人接纳；⑦INFIX联合后环骶髂螺钉等内固定方式有利于维持骨盆垂直和旋转稳定[9]。

3.4 INFIX的并发症

INFIX最常见的并发症是股外侧皮神经损伤或刺激，但有研究表明这类并发症只是暂时的，最终会痊愈，此类并发症通常只表现为感觉异常或麻木，在去除内植物后多数可得到改善[6]。股神经麻痹的症状亦有报道，Hesse等[10]报告了8例股神经麻痹患者，症状出现于弯腰走路时，在去除INFIX内植物后均得到改善，可能是由于肥胖患者坐位时压迫股神经所致，建议术后早期检查以确保早发现早治疗。本研究中出现1例股神经损伤，去除内固定装置后，股四头肌肌力得到改善。骨不连在骨盆骨折中较罕见，Dahill等[11]报道41例患者中出现1例骨不连，该患者无任何症状，没有接受治疗。本研究中出现1例骨折不愈合，患者术前骨折端移位大于1 cm，考虑未有效挤压复位导致。也有感染症状的报道，但未有骨髓炎的报道，并且都可在冲洗和清创后得到改善。本研究中1例膀胱造瘘患者并未发生感染，在选择切口时远离造瘘口，且避免不必要的通道下分离，可以有效降低感染率。血管闭塞也有报道，可能与钛棒置入太深引起血管阻塞有关，将螺钉去除钛棒置入更表浅的位置可以解决这个问题。异位骨化主要与高龄和高强度的损伤有关，异位骨化通常无症状，无需治疗，如果不是过度异位骨化，可在去除内植物时一并清除[12]。

综上，微创置入INFIX椎弓根钉棒系统治疗骨盆环损伤具有创伤小、操作简单等优点，尤其适用于伴有盆腔脏器损伤的患者，效率高、学习曲线短，生物力学稳定性好，为患者提供更高的舒适度，减少了并发症，临床护理也变得更加方便。INFIX是一种安全有效的临床微创治疗方法，但目前较少应用于开放性骨盆损伤和骨质疏松患者的治疗，有待进一步临床研究。