二步法腹壁穿刺行腹腔镜手术与开放手术治疗小儿腹股沟斜疝对比分析

张 静，翟佳琪，尚培中，苗建军，刘 冰，石德光，李晓武，杜 欣，郭宏荣

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院麻醉科，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000；3.中国人民解放军中部战区空军医院普通外科，山西 大同 037006)

小儿腹股沟斜疝是常见的外科疾病，男性多于女性，右侧多于左侧。由于腹壁厚度与腹股沟的比例接近1∶1，不能形成腹股沟盒，缺乏加强后壁或手术修补的基础，仅在内环口施行疝囊高位结扎术即可治愈。传统开放手术寻找及游离疝囊时需要分离输精管及生殖血管，有造成医疗性损伤的风险；此外，开放手术不能检查对侧是否存在隐匿性疝，部分患儿术后可出现新发疝。近年来逐步应用腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝，其主流术式已从体内缝合施行疝囊高位结扎术转向体外提插式腹壁穿刺缝合施行疝囊高位结扎术，具有手术操作简单、安全、时间短、并发症少等优点[1-5]。临床应用的疝针有很多种，置线与出线的方法也各有不同，但相当一部分疝针穿刺时较易刺破腹膜，成为疝复发的隐忧之一[6]。硬膜外针前端平滑且为侧向开口，有利于减少腹膜及精索损伤[7-8]。我们自2015年以来采用硬膜外针二步法腹壁穿刺施行腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-03-2018-06月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院和中国人民解放军中部战区空军医院收治的小儿单侧原发性腹股沟斜疝112例临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄1～6岁，且身高≤120 cm；②年龄>6～8岁，但身高≤120 cm；③单侧原发性腹股沟斜疝且无嵌顿；④病程6～36个月；⑤内环口疝囊颈直径≤1.5 cm。排除标准：①年龄<1岁；②年龄<6岁，但身高>120 cm；③内环口疝囊颈直径>1.5 cm；④双侧腹股沟斜疝；⑤复发性腹股沟斜疝；⑥嵌顿性腹股沟斜疝；⑦并发精索鞘膜积液或隐睾；⑧病程<6个月、>36个月；⑨患有严重先天性疾病。

手术方案经医院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

按时间阶段和手术方式分为2组：2013-03-2015-02月采用传统方法施行开放手术的48例作为开放组；2015-03-2018-06月采用硬膜外针二步法腹壁穿刺施行腹腔镜手术的64例作为腹腔镜组。2组患儿年龄、性别、病程、疝发生部位(左、右)及内环口疝囊颈直径差异均无统计学意义(P>0.05)，上述基线资料具有可比性(表1)。

表1 开放手术组与腹腔镜手术组基线资料比较

1.2 手术方法

术前常规检查，术前6 h禁食、2 h禁水。2组患儿均采用气管插管或喉罩全身麻醉。①开放组：采用传统开放手术[4]，腹股沟区约15～25 mm斜切口，暴露精索，在其内上方找到疝囊并切开，充分游离至疝囊颈部，直视下用锥形棒和标尺测量内环口疝囊颈直径并记录，4号丝线高位结扎，切除冗余疝囊，复位精索及睾丸，逐层缝合切口。②腹腔镜组：采用硬膜外针二步法腹壁穿刺施行腹腔镜疝囊高位结扎术[7-8]，脐部置入5 mm腹腔镜，气腹压力6～10 mmHg，头低足高15～20°，左侧脐旁经3 mm套管置入辅助钳，准确定位患侧内环口，于其体表投影最高点(12点位)刀尖戳1.0～1.5 mm小口，先用穿刺针垂直穿刺至疝囊颈背侧最低点(6点位)，紧贴皮肤在针身上标记出A点，然后将穿刺针自6点位退至12点位，用标尺测量皮肤至A点的距离，即为疝囊颈直径并记录。将第1根线(结扎线)引入针芯，穿刺针带线刺向腹腔，留长针芯内的线尾，自内环口腹侧沿腹膜前间隙潜行于疝囊颈内半周至6点位，刺破腹膜入腹，辅助钳将结扎线头端拽入腹腔，将硬膜外穿刺针退出；再将第2根线(套线)引入针芯，针芯内外的线头线尾均留长于腹壁外，穿刺针带线沿疝囊颈外半周潜行至首次刺破腹膜处(6点位)穿出，将已置入腹腔的结扎线头端用辅助钳钳夹将其置入第2根线套圈内，拉出腹腔后收紧结扎线两端，牢固打结。

1.3 观察指标

对比分析2组手术时间、术中出血量、发现对侧隐匿性疝例数、术后24 h疼痛评分(NRS法)、阴囊(阴唇)肿胀发生率、住院时间及术后1年复发率。对隐匿性疝同期同法手术者只记录原发疝一侧上述指标。所有患儿术后1年均获随访，只统计原发疝一侧复发率，不包括对侧新发疝或复发疝。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组患儿手术均顺利完成，围手术期均未使用抗生素及止血药，术后均未发生切口感染。腹腔镜组与开放组相比，手术时间短，术中出血量少，能发现对侧隐匿性疝，术后24 h疼痛评分低，住院时间短，上述5项参数组间差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后阴囊(阴唇)肿胀发生率及1年复发率2项参数组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 开放手术组与腹腔镜手术组手术结果比较

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝系由腹膜鞘状突先天性未闭或闭合不全引起，出现可复性包块的显性疝超过半年常难自愈，随着年龄增长及病情发展，出现下腹部坠胀不适，行走不便，一旦嵌顿，可导致肠梗阻或继发肠坏死，严重时危及生命[9-12]。小儿腹股沟管短小，内环与外环距离相近，组织结构层次感不如成人。近年许多临床研究认为腹腔镜疝囊高位结扎术较传统开放手术具有较大优越性，但由于诸多报道研究对象纳入和排除标准不一，所获结果仍存在一定差异，尤其对预防疝复发的术式选择及术后复发率的评价多不一致，仍然是临床值得研究的重要课题。

以往有些对比分析研究纳入对象年龄跨度较大,对身高及内环口疝囊颈前后直径等指标也少有限定。为了增加研究的科学性，本研究只纳入1～8岁、身高120 cm以下的患儿，以减少身高差异对结果的影响。一般认为，疝囊颈直径>1.5 cm属高危疝复发的患儿，为了排除其对疝复发率的影响，本研究病例均对内环口疝囊颈直径进行实际测量，仅筛选≤1.5 cm的单侧腹股沟斜疝，排除双侧疝、复发疝、嵌顿疝，以增加结果的严谨性和客观性。通过对比分析，结果显示腹腔镜组具有手术时间短，术中出血量少，能发现对侧隐匿性疝，术后24 h疼痛评分低，住院时间短等优势。但与开放手术相比，腹腔镜手术是否可降低术后复发率，各家报道则不一致，许多研究报道的Meta分析结果显示腹腔镜疝囊高位结扎术后复发率低于传统开放手术[13]，但也有不少报道认为2种术式术后疝复发率无明显差异[14-15]。本研究结果统计分析2组复发率差异亦无统计学意义，说明采用硬膜外针二步法腹壁穿刺施行腹腔镜疝囊高位结扎术，虽然显著降低了术中刺破腹膜的机率，但仍未能明显降低术后疝复发率。本研究结果显示，对身高≤120 cm、内环口疝囊颈直径≤1.5 cm的单侧腹股沟斜疝患儿，采用二步法腹壁穿刺施行腹腔镜手术，其复发率与开放手术相当。本研究中复发的4例患儿，2例经常哭闹，另2例分别为术后2、4个月因上呼吸道感染长期咳嗽，考虑其主要原因在于患儿个体差异。有研究报道，在腹腔镜体外提插式腹壁穿刺缝合施行疝囊高位结扎的手术方式中，一步法腹壁穿刺与二步法腹壁穿刺术后线结反应及复发率差异均无显著性[8，16]。结合本组病例对比研究结果，我们认为，无论采用开放手术或是腹腔镜手术，各种术式的改进尚未能显著降低术后复发率，关键仍在于掌握好手术操作技巧，确保真正达到疝囊的高位结扎。有学者报道，将结扎的穿刺点更靠外、上方，左侧疝最好选在内环口腹侧最高点向左侧偏移(12点位→11点位→10点位)，右侧疝最好选在内环口腹侧最高点向右侧偏移(12点位→1点位→2点位)，穿刺方向由上下走行、先内半周后外半周缝合，改为由外上内下走行、先下半周后上半周缝合，不仅有利于减少腹膜滑脱，也可使腹股沟管的斜度尽量拉大、长度尽量拉长，达到模拟腹股沟盒结构，做到所谓的超高位结扎，可能有助于进一步降低复发风险[7，17-18]。

为了减少腹腔镜手术并发症，术中应注意几点：①进针宜浅，腹膜下应清晰见到穿刺针，两者之间不应有精索组织；②根据疝囊颈大小及腹膜松弛度确定穿刺针走向，避免反复提拉或改变穿刺针道，否则可致腹膜撕裂；如遇困难也可通过注射生理盐水制造间隙，便于安全穿刺[19]；③应使用同一具或同一型号的硬膜外穿刺针，第一次穿刺置线与第二次穿刺出(套)线的通道应保证在同一方向、同一力度、同一深浅度下完成，避免随意改变方向，尽量避免间隔腹壁组织；④为了预防疝复发，应使用慕丝、泰丝、涤纶、Prolene等不可吸收线；⑤对腹膜松弛度较大、内环口处存在较多腹膜皱褶的患儿，避免潜行缝合时过度向腹腔内提拉囊壁而误扎疝囊体。如单纯疝囊高位结扎不满意或存在其他复发因素，可采用脐内侧襞瓣覆盖加强内环口腹膜薄弱区预防复发[20]。

综上，对身高≤120 cm、内环口疝囊颈直径≤1.5 cm的小儿原发性单侧腹股沟斜疝采用硬膜外针二步法腹壁穿刺施行腹腔镜疝囊高位结扎术，切口微小，手术操作简单安全、时间短，术中出血少，能够发现对侧隐匿性疝并同期治疗，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，但1年复发率与传统开放手术相比并无明显下降。