复方倍他米松局部注射联合超脉冲CO2 点阵激光对增生性瘢痕的疗效研究

郝清鑫 郭呈森 陈思远

作者单位： 453500 河南 新乡， 原阳县人民医院烧伤整形外科

瘢痕是各种创面愈合过程中成纤维细胞大量增殖、 细胞外基质合成与降解失调以及相关细胞因子异常表达而导致的病理性愈合产物［1］。 增生性瘢痕是临床中较为常见的瘢痕类型， 不仅影响外观， 而且还多伴有局部灼痛、 瘙痒等症状， 严重影响了患者的生活质量［2］。 目前， 临床治疗增生性瘢痕的方法主要有手术切除、 瘢痕内药物注射、 压力疗法、激光疗法以及多种疗法联合应用等， 虽治疗方法较多， 但疗效报道不一［3］。 基于此， 为更好地指导增生性瘢痕的临床治疗， 笔者于本研究中回顾性分析了分别采用复方倍他米松局部注射、 超脉冲CO2点阵激光以及两者联合应用治疗增生性瘢痕的临床疗效， 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年4 月至2019 年4 月原阳县人民医院收治的150 例增生性瘢痕患者作为研究对象， 并按照治疗方法将其分为倍他米松治疗组、 激光治疗组及联合治疗组， 每组50 例， 其中倍他米松治疗组患者男性24 例、 女性26 例， 年龄 （29.84 ±19.61） 岁， 病程（13.28 ±12.46） 个月， 瘢痕部位： 面颈部19 例、 胸腹部22 例、 四肢9 例； 激光治疗组患者男性30 例、 女性20 例， 年龄（33.64 ±15.12） 岁， 病程（13.84 ±14.12） 个月， 瘢痕部位： 面颈部16 例、 胸腹部20 例、 四肢14 例； 联合治疗组患者男性28 例、 女性22 例， 年龄（34.98 ± 17.67） 岁， 病程 （14.67 ± 13.85） 个月， 瘢痕部位： 面颈部15 例、 胸腹部24 例、 四肢11 例。 3 组患者性别及瘢痕部位分布情况对比采用卡方检验，χ2＝1.506、 2.001，P＝0.471、 0.736，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄及病程对比采用方差分析，F＝1.152、 0.134，P＝0.319、 0.875，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经原阳县人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合增生性瘢痕的诊断标准， 并分别予以复方倍他米松局部注射、 超脉冲CO2点阵激光或两者联合治疗； 年龄≤60 岁； 病历资料相对完整， 且完成全程治疗及随访。 排除标准： 瘢痕体质； 合并有其他皮肤疾病或免疫系统疾病； 接受过本研究以外的其他治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

倍他米松治疗组： 将0.2%利多卡因注射液与复方倍他米松注射液2 ∶1 混合后注入瘢痕组织内（复方倍他米松≤40 mg／次）， 直至瘢痕呈膨隆状态、 表皮微白。 每2 ～4 周注射1 次， 连续注射3个月。

激光治疗组： 瘢痕局部涂抹复方利多卡因乳膏麻醉后， 采用超脉冲CO2点阵激光治疗仪进行局部烧灼， 根据患者肤色、 皮肤厚度、 瘢痕部位、 耐受程度等情况将脉宽设置为0.5 ～4.0 ms， 频率设置为40 ～60 Hz， 能量设置为60 ～70 mJ， 重叠10% ～20%。 每月治疗1 次， 连续治疗3 个月。

联合治疗组： 瘢痕组织内注射0.2%利多卡因注射液与复方倍他米松注射液的2 ∶1混合液（方法同倍他米松治疗组）， 每4 周注射1 次， 连续注射3 个月； 注射后15 d 予以超脉冲CO2点阵激光治疗仪进行局部烧灼（方法同激光治疗组）， 每月治疗1 次， 连续治疗3 个月。

2.2 观察指标及评价标准

分别于治疗前及治疗结束后采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）［4］评估患者瘢痕情况， 共包含色泽、 血管分布、 柔软性和厚度4 项，总分为15 分， 分值越高表示瘢痕增生越严重； 采用视觉模拟评分法 （ visual simulation score，VAS）［5］评估瘢痕疼痛程度， 总分为10 分， 分值越高表示疼痛程度越重。

2.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 计量资料以均数± 标准差表示， 采用单因素方差分析及q检验； 均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 VSS 评分及VAS 评分对比

治疗前3 组患者VSS 评分及VAS 评分对比，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 治疗结束后VSS 评分对比， 联合治疗组＜激光治疗组＜倍他米松治疗组， 且组间两两对比差异均具有统计学意义（P均＜0.05）； VAS 评分对比， 联合治疗组＝倍他米松治疗组＜激光治疗组， 且组间两两对比， 倍他米松治疗组与联合治疗组差异无统计学意义（P＞0.05）， 但与激光治疗组对比差异均具有统计学意义（P均＜0.05）， 详见表1。

3.2 不良反应发生情况对比

治疗过程中， 倍他米松治疗组患者中出现皮肤萎缩者1 例、 毛囊炎者3 例， 不良反应发生率为8.0%； 激光治疗组患者中出现皮肤萎缩者2 例、毛囊炎者2 例、 局部红肿者3 例， 不良反应发生率为14.0%； 联合治疗组患者中出现毛囊炎者3 例、局部红肿者1 例， 不良反应发生率为8.0%， 3 组对比， 差异无统计学意义 （χ2＝1.333，P＝0.513）。

表1 3 组患者VSS 评分及VAS 评分对比（分，）Table 1 Comparison of VSS score and VAS score among the three groups （point， ）

表1 3 组患者VSS 评分及VAS 评分对比（分，）Table 1 Comparison of VSS score and VAS score among the three groups （point， ）

注： 3 组患者VSS 评分及VAS 评分组间两两对比， 其中与倍他米松治疗组对比， aP ＜0.05， 差异具有统计学意义； 与激光治疗组对比， bP ＜0.05， 差异具有统计学意义Note： The VSS score and VAS score were respectively compared between every two of the three groups， and the results showed statistically significant differences as compared with that in the Betamethasone group（aP ＜0.05） and as compared with that in the laser group （bP ＜0.05）

VAS 评分VAS score VSS 评分VSS score组别Group例数Number of cases治疗前Before the treatment治疗后After the treatment治疗前Before the treatment治疗后After the treatment Betamethasone group 50 10.19 ±2.87倍他米松治疗组6.49 ±2.47 6.03 ±3.10 1.98 ±1.57 3.05 ±1.96a联合治疗组激光治疗组Laser group 50 10.62 ±2.52 5.16 ±2.33a 5.76 ±2.49 Combined group 50 11.04 ±3.02 3.94 ±2.15ab 5.51 ±2.56 1.84 ±1.62b F 值F value 1.143 15.110 0.454 7.358 P 值P value 0.322 0.000 0.636 0.001

4 讨论

增生性瘢痕是受损组织异常修复的病理表现，多见于烧伤、 割伤、 挫伤等各类创伤患者， 不仅会激活受损组织中的阿片受体引起局部瘙痒及疼痛，而且瘢痕位于关节部位时还可导致关节功能障碍。相关研究显示， 创面愈合分为凝血期、 炎症反应期、 细胞增生期、 组织重塑期四个时期［6］， 其中凝血期血小板的功能紊乱会导致成纤维细胞不再表现为该时期应有的高水平纤溶酶原激活物活性， 转而表现为高水平纤溶酶原激活物抑制剂-1 活性， 进而抑制纤维蛋白的溶解而促使增生性瘢痕形成； 炎症反应期血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor， PDGF）、 转化生长因子-β （transforming growth factor-β， TGF-β） 等大量血管活性物质的释放可使成纤维细胞产生大量胶原纤维而形成瘢痕；组织重塑期创伤组织内微血管闭塞导致的氧浓度降低及硫酸蛋白聚糖过度表达均可促进胶原纤维大量生成而导致增生性瘢痕的形成［7］。

复方倍他米松注射液是由倍他米松磷酸钠及二丙酸倍他米松制成的强效糖皮质激素类复方制剂，其能够通过促进胶原酶的产生， 降低胶原酶抑制剂水平， 抑制成纤维细胞增殖及胶原蛋白合成， 最终达到抑制瘢痕增生的目的［8］。 超脉冲CO2点阵激光可使治疗区域内的瘢痕组织瞬间凝固、 碳化， 形成热剥脱区， 通过瘢痕消融方式去除部分瘢痕组织［9］； 可通过抑制瘢痕组织内血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、 TGF-β1的表达而有效抑制局部组织的过度炎症反应， 诱导成纤维细胞凋亡， 减少细胞外基质合成， 从而促进增生性瘢痕萎缩［10］； 产生的热效应可促使瘢痕组织内胶原蛋白变性， 诱导瘢痕组织内细胞凋亡， 进而间接促进胶原纤维再生和重塑， 调节瘢痕组织内细胞外基质与胶原蛋白比例， 达到松解、 软化瘢痕的目的［11］。 本研究结果显示， 治疗后3 组患者VSS 评分及VAS 评分均明显降低， 且联合治疗组患者VSS 评分＜激光治疗组患者VSS 评分＜倍他米松治疗组患者VSS 评分， 联合治疗组患者VAS评分＝倍他米松治疗组患者VAS 评分＜激光治疗组患者VAS 评分。 可见， 复方倍他米松局部注射与超脉冲CO2点阵激光均可有效改善瘢痕增生、 缓解局部疼痛， 且尤以两者联合应用效果更为显著。即在增生性瘢痕治疗中， 复方倍他米松局部注射与超脉冲CO2点阵激光联合应用可达到临床作用叠加的效果。

综上所述， 与单独采用复方倍他米松局部注射及超脉冲CO2点阵激光治疗相比， 两者联合应用更有利于增生性瘢痕的消除及疼痛的缓解。