痛风石，穷人的标配

郭涤尘

【中图分类号】R-3  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-222-01

痛风一直以来都被称为帝王之病;富贵病，是因为在过去高嘌呤食物只有富人家才能享受到。在中世纪欧洲，痛风甚至成为身份的象征。而进入近代，随着生活水平的提高，痛风不再是那些达官贵人的专利了，普通老百姓也纷纷染上了这个富贵病。笔者经临床观察发现，贫困人群痛风发病率很高，特别是重症痛风、多发痛风石、因痛风病而致死的患者大多都是贫穷或低收入人群。因此笔者认为是不是应该改变我们的传统定义——痛风已经变成贫穷病了。

以下是笔者近一年门诊痛风病例及其经济状况统计。全年门诊确诊痛风病例5616人。

从以上图表中我们发现，在第一次痛风发作病例中，各收入阶层占比差别不大，高低之间相差仅十多个点，但低收入人群比例仍是最高。在多次发作病例中，高低收入人群就拉开了距离，中低收入人群占比达77.2%。在痛风石病例中，高收入人群仅占0.5%;中高收入人群共占比2.5%;5千以下收入人群占比达68.5%;中低收入人群共占比达97.5%。以此得出结论，痛风石是低收入人群标配或者说痛风石是穷人的标配的描述完全成立。

基于以上判断，传统认识中言必称痛风是富贵病;帝王之病，是不是应该被颠覆了？那么，到底哪个观点更正确，更接近事实呢？下面我们来展开讨论一下这个问题。

目前为止，笔者所查阅的各种资料文献中，在谈及痛风病的历史及流行性调查时，全部认为痛风是富贵病、帝王病。在欧洲痛风曾被称为是上流社会的标配，所作出的原因解释是高嘌呤饮食。随着时代的发展，物质条件日益丰富，无论穷人富人，均会出现高尿酸血症或痛风病。如图二所示，贫富之间第一次痛风发作比例差别不大，但随着病情的发展，情况发生了变化，反复痛风发作或者重症痛风病例，贫困人群占比逐渐升高，如图三所示。到了痛风石阶段，贫困人群占比高达68.5%，如图四所示。笔者在临床中发现，那些痛风石重症;合并有骨破坏、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肾病的患者，大多是一些极贫的;家庭人均月收入1000元以下的人群。

如图表二所示，贫富人群第一次痛风发作占比相差仅十几个百分点，而到了重症时期，贫富人群相差达到68%（图表四所示）。由此可见，造成如此之大的预后差别，原因无疑是在痛风病的治疗和疾病管理过程中。

那么，笔者就从治疗的角度分析一下贫富人群痛风预后差异的因素。

治疗标准参照2019《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》，由中华内分泌学会制定、更新。该指南包括3条总则和10条推荐意见。

一、总则

1、保持健康的生活方式;控制体重;规律運动;限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入;鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水;不推荐也不限制豆制品。

2、知晓并终身关注血尿酸水平的影响因素。

这里强调的是健康教育和个案管理，应使患者了解，（1）血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因，血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率，预防痛风石形成，防止骨破坏，降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及相关合并症的关键。（2）需要终身将血尿酸水平控制在目标范围240-420umol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。

降尿酸药物依从性平均为47%。

有专职护士（个案管理师）参与患者管理，可使2年内血尿酸控制达标率由29.7%升至95%。

大部分患者须终身服用降尿酸药物;部分患者若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期检测血尿酸水平。

3、了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与检测靶器官损害和控制相关合并症。......以期早发现、早治疗，改善患者总体预后。

二、推荐意见

本部分共10条，主要是推荐痛风具体的诊断、治疗、用药及并发症的处理等。笔者观点，痛风治疗用药相对价格低廉，例如其中较贵的非布司他每粒价格也在10元以下，不会因贫富差距产生大的用药疗效差别。这里就不一一列举10条意见。

笔者认为，造成痛风预后差异主要因素是3条总则意见。

总则第1条是强调生活方式，这个很好理解，就是所谓的生活品质问题。高收入人群无论是经济条件、保健意识、养生知识，与贫困者之间有无限的差距，从而导致痛风预后的无限差别。

总则第2条，知晓并终身关注血尿酸水平的影响因素。在临床上，只要提出终身控制血尿酸，低收入患者大多强烈排斥，要么认为你这个医生是在吓唬他或者是在觊觎他的钱包;要么立马否定你这个医生水平不行，要去找下一个技术更好的医生。而那些高收入者比较接受医生的建议。

第2条建议，有专职护士（个案管理师）参与患者管理，可使2年内血尿酸控制达标率由29.7%升至95%。这里包含两个信息，1、应有健康管理师参与痛风管理，很显然，高收入人群才更可能实现。2、痛风是可以治愈的。

不知道从何时开始，也不知道患者从何处获得的信息，笔者所接触的痛风患者几乎100%都认为痛风不可能治愈，极大地增加了临床医生的宣教难度。事实上，各版本指南均有指出，痛风是可以治愈的。例如2012美国风湿病指南明确指出，痛风是唯一可以治愈的代谢性风湿病。2019中国指南：2年内血尿酸控制达标率95%，就是说95%的痛风患者可以治愈。

2019指南3条总则中，始终强调终生控制血尿酸，没有一处提到止痛。而临床上，越是低收入人群，更专注发作时的止痛，根本不在乎间歇期的尿酸控制，符合穷人看眼前，富人思来年的价值判断，因而整体预后上产生巨大的差异。

依据2019指南分析，痛风的治疗及费用其实不足以构成低收入人群控制病情的门槛，早发现、早治疗，就不会出现诸如肿瘤等慢病的巨额费用。造成高低收入人群预后差距主要因素是对痛风病的认识和态度，准确地说是治不治的差距，不是怎么治的差别。如指南所示，应该有95%的痛风患者预后都是很好的。所以说得了痛风并不可耻，得了痛风石才可耻。

作者单位：

广州东方痛风病研究院