经方在糖尿病周围神经病变中的应用

袁焕欣

摘要：糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，发病率高，有致残风险，严重影响生活质量，本病与中医血痹，不仁等疾病的记载相类似，本文通过对《伤寒杂病论》中治疗本病的验方进行讨论总结，希望对临床工作提供一定的帮助。

关键词：糖尿病周围神经病，血痹，不仁，伤寒杂病论

【中图分类号】R587.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-102-01

糖尿病周围神经病变（DPN），是微血管并发症的多种机制参与了神经病变的发生，神经营养小血管动脉病变供血不足可能是单一神经病变的主要原因。临床特征是四肢远端的感觉障碍及营养障碍，表现为肢体的麻木疼痛，皮温减低，蚁行感，伴腹泻，泌汗异常，肱二头肌、膝腱反射减弱或消失，手套袜子样感觉减弱为主，肌电图显示周围感觉或运动神经传导障碍，甚至肌力下降，肌肉萎缩为主要临床表现[1]，是导致糖尿病致残致死率的主要原因之一。

糖尿病周围神经病变属于中医“血痹”“麻木”“不仁”“脉痹”的范畴。麻木在《金匮要略》与《内经》中称为不仁，《金匮要略》中言：邪在于络，肌肤不仁;邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人。临床表现为“痛、麻、木、凉”病机是消渴气阴两伤，瘀阻脉络，阳气不能到达四末，推动气血无力，不能温煦，濡养四肢，故发凉，病情进展，脉络组滞，皮色发白或发黑。治疗上应以活血通络，益气养阴为要。

《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤为治疗血痹的要方，《金匮要略》第六中言：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。《内经》曰：精不足者，温之以气。形不足者，补之以味。君药黄芪，补脏腑，通经络，浚三角之根，通营卫之气，为经络补气圣药，桂枝，生姜配伍黄芪，共同振奋阳气，补血通瘀。 和白芍、大枣酸甘化阴，治疗糖尿病气阴两伤的本证。黄芪通痹，用量可到30g，临证使用时间可加入鸡血藤，夜交藤以增强通络，祛风，疗痹的功效。下肢动脉斑块明显者，加莪术，海藻化痰活血通络[2]。病案1，陈某，2型糖尿病病史10年，糖化血红蛋白10.3%，平素口服美迪康 1粒tid，安达唐 1粒 qd治疗，患者视物模糊，手脚麻木明显，口干，多饮，予门诊查：糖尿病周围感觉阈值测量：患者浅感觉障碍，深感觉良好，舌红脉涩，苔薄黄，予黄芪桂枝五物汤加减：处方如下：黄芪30g，芍药12g，桂枝9g，生姜12g，天冬12g，麦冬12g，知母9g，天花粉12g，5剂后，患者手脚麻木减轻，复诊后，原方再服5剂，手脚麻木显著好转。

当归四逆汤出自《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”方由当归，桂枝，芍药，甘草，细辛，大枣，通草组成。是治疗血虚寒凝的首选方剂，本方具有扩张末梢血管，改善微循环的功效。方中当归养血和血，桂枝温通血脉共为君药。细辛温经散寒，白芍养血和营，共为臣药，通草温通经脉，大枣，甘草健脾养血甘草调和诸药，当归四逆汤温通经脉，对于阳虚寒凝的血痹效果显著[3]，可显著缓解患者肢体疼痛、麻木等糖尿病周围神经病变。病案2：患者李某，2型糖尿病3年，无明显三多一少症状，常年四肢冰凉麻木，空腹血糖波动在6-8mmol/l，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。辩证为消渴病阴虚寒凝证，拟方当归四逆汤加减：具体方药如下：当归12g，桂枝9g，芍药9g，甘草6g，通草6g，大枣8枚，地黄20g，山萸肉9g，4剂后，患者诉手脚冰凉显著好转，原方再进5剂。

桂枝加葛根汤：《素问.逆调论》曰：气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁不用，肉宜故也[4]，桂枝加葛根汤调和营卫，升筋舒津。可以应用于治疗DPN，桂枝通阳止痛，为上肢病变的引经药，生姜助桂枝通经络，散寒邪，葛根疏通经络，益气生津，同时可以治疗糖尿病消渴本证，白芍，大枣酸甘化阴以滋营阴。整方共奏滋阴通络，调和营卫之功效。 病案3：张某，发现血糖升高半年，于我院行OGTT试验诊为：2型糖尿病。刻下：口干，多饮，大便稀溏，指尖麻木明显，舌质红，苔黄腻，脉滑数，小便无沫。辨为：消渴病，气阴亏虚，营卫不和证。治以：桂枝加葛根汤加减：具体方药如下：葛根12g，桂枝9g，生姜6g，甘草6g，天冬9g，麦冬9g，山药10g，10剂。患者服用8剂后自诉口干，多饮症状好转，手指麻木减轻。嘱患者继续胰岛素降糖治疗。

桂枝新加汤记载于《伤寒论》太阳病篇，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药各一两人参三两新加汤主之”DPN患者症属气营不足，营卫不和者症见四肢麻木，疼痛，伴恶寒，发热，汗出者，可予桂枝新加汤调和营卫，益气和营[5]。温补脾肾，滋养经脉，活血通络，可以有效改善DPN患者的臨床症状，体征及感觉运动传导[6]。

乌梅丸主治病机是寒热错杂，虚实夹杂，现代药理学研究证实乌梅丸可以修复损伤的胰岛细胞，提高肝糖原含量，加速葡萄糖原转化为脂肪[7]，《内经》曰：肝脆则病消瘅，DPN患者耗伤阴津，筋脉失于濡养，可见酸胀麻符合厥阴病病机，乌梅丸补以酸，助以焦苦，益用甘味之药和之。组方包括酸甘敛阴药物的乌梅，温热药物干姜，细辛，附子，蜀椒，人参，当归，桂枝，寒凉药物：黄连，黄柏共同治疗寒热错杂的厥阴证侯。病案4：齐某，口干，多饮4年，2型糖尿病，腹泻病史，受寒后加重，平素消骨善饥，手脚麻木，无间歇性跛行。舌淡红，苔黄腻，脉弦。辨为：寒热错杂，气血淤阻证。治以：乌梅丸加减：乌梅12g，细辛3g，干姜9g，黄连6g，当归9g，附子3g，蜀椒8g，桂枝6g，人参9g，黄柏12g，桃仁6g，红花6g，患者服用6剂之后诸症缓解。原方加当归6g，再进6剂。

《伤寒杂病论》是我国最经典的临床内科书籍，辩证准确，用药精当，对于现代糖尿病周围神经病变的患者的患者，也有很好的指导作用，笔者通过在临床上的使用，如果辩证准确，也可以起到很好的治疗作用。另外针灸，中医推拿熏洗也可以起到一定的治疗效果这里不再赘述。

参考文献

[1]黎仁良.经方在糖尿病周围神经病变治疗中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（23）：57-58.DOI：10. 3969 / j. issn. 1672 - 2779.2019.23.023.

[2]周强，彭智平，赵锡艳等.仝小林基于"络病"理论运用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变经验[J].安徽中医学院学报，2013，32（2）：44-46.DOI：10.3969/j.issn.1000-2219.2013.02.014.

[3]魏开琼.当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变的临床价值[J].心理月刊，2019，14（12）：186.

[4]陈耿鑫.经方治疗糖尿病周围神经病变的规律探讨[D].广州中医药大学，2010.

[5]郑霞，张强，王云江等.桂枝加芍药汤加减治疗糖尿病周围神经病变62例临床分析[J].新疆中医药，2014，32（6）：17-19.

[6]王武军.桂枝加葛根汤治疗糖尿病周围神经病变30例临床观察[J].中国中医药信息杂志，2008，15（2）：77-78.DOI：10. 3969 / j. issn.1005-5304.2008.02.044.

[7]卢健，李瑛，王凌志，张学仕.乌梅丸降血糖作用的机理探讨[J].中医药学刊，2005（05）：892-893.

作者单位：

常州市第七人民医院内分泌科  213000