新冠肺炎防控期间家庭医生慢病管理的SWOT 分析

张 敏，肖 峰，江 萍，吴 琼，郑 星，赵 琦

2020 年1 月24 日，上海市正式启动重大公共卫生事件一级响应机制，拉开了上海市联防联控的序幕。家庭医生作为基层社区医疗服务的主体及居民健康的守门人，在新冠肺炎的防控中起着至关重要的作用[1]。投入新冠肺炎的防控工作的同时，家庭医生仍然承担患者的分级诊疗、慢病管理及健康宣教等工作[2]。2020 年2 月26 日，国家卫生健康委员会基层卫生司印发《基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控期间为老年人慢性病患者提供医生卫生服务指南的通知（试行）》国卫基层家医便函[2020]2 号，强调疫情期间必须规范诊疗服务，优化健康管理服务，加强疫情防控宣传教育。本研究基于SWOT 分析，分析了长宁区家庭医生在抗疫工作同时开展慢病管理的优势、劣势、机遇以及挑战，并针对性地提出了建议与对策。

1 重大公共卫生疫情期间家庭医生慢病管理的优势

1.1 疫情期间，社区卫生服务中心家庭医生是慢病患者可及性最高而风险成本最低的健康资源

疫情期间，防疫防控要求居民减少不必要的外出，保持社交距离，减少交叉感染风险。社区卫生服务中心地理位置优越，相对平均分布于居民区内，慢病患者可以通过步行或骑行到达，减少了公共交通交叉感染的风险；由于社区卫生服务中心的结构布局相对精简，所以挂号收费和就诊的流程相对集中和便捷，这也符合多数慢病患者“快进快出”减少交叉感染风险的心理需求；另外，部分慢病患者认为，社区卫生服务中心一般没有承担发热门诊任务，家庭医生接触疑似或确诊病例机会少，比起三级综合性医院交叉感染风险降低；疫情期间，医保的长处方政策，也突破了既往签约居民的长处方享受范围，慢病患者在家庭医生处可以开3 个月的治疗性药品处方。

1.2 家庭医生与慢病患者基于签约服务，是长期稳定的契约服务，疫情发生后迅速转入跨空间服务模式

疫情期间，家庭医生通过电话、微信、视频等方式，与社区慢病患者交流慢病监测指标，分析血压血糖值，对于病情不稳定的患者予以线上指导，或预约门诊进一步调整治疗方案，或微信预约上级医院专家精准转诊；疫情期间，签约儿童的呼吸道症状的医疗咨询明显增加，孩子的哮喘是否发作了，还是普通的感冒，家里剩下的药如何用，是否需要去专科医院就诊，到了儿童医院会交叉感染吗诸如此类的问题，家庭医生通过线上指导，指明了方向，缓解了家长的焦虑不安。疫情虽然隔断物理距离，但家庭医生和慢病患者的沟通交流无处不在。

1.3 家庭医生服务突出和每一个社区在地理空间上形成固定的结对关系[3]，是分片包干、团队合作、责任到人的服务模式

家庭医生以居委为基本单位落实工作，和居委联系密切。疫情期间，街道居委干部和公安人员夜以继日参与防疫战斗，而他们中不少人，原本就是慢病患者，是家庭医生的健康管理对象。家庭医生向居委干部和公安人员指导慢病自我监管，提醒超负荷工作下的保健重点，沟通疫情专业防控知识，有效舒缓联防联控工作的身心压力，抱团取暖，稳定了社区基层防疫防控的铁三角。

2 重大公共卫生疫情期间家庭医生慢病管理的劣势

2.1 家庭医生慢病管理服务模式突然改变的无措和消极管理可能

慢病管理的模式从既往的门诊管理和社区居委站点的面对面为主的管理模式改变为电话或微信为主的模式，部分家庭医生快速转换了服务方式。新冠疫情期间，居家隔离医学观察对象与日俱增，明显增加了家庭医生的工作负荷。以周家桥街道服务中心为例，家庭医生19 名，疫情高峰时段每天要完成上下午各一次的医学观察846 人次，既要穿戴防护服穿梭于各个居委，完成医学观察工作，还要兼顾门诊和病房值班、电话联系安排家床患者的治疗方案、接受居民的咨询电话等。中心调动其他科室的医务人员共同投入才得以完成此次攻坚战。家庭医生原有的门诊安排全部打乱，慢病管理节奏相应中断。部分家庭医生身心俱疲，未积极主动联系慢病患者，慢病管理变为“漫”管理，未能在疫情期间给予慢病患者身心健康助益。

2.2 家庭医生慢病管理的承接能力参差不齐，专业技术能力不足

疫情将更多的慢病患者输送到了社区。2005年WHO 在《慢性病创新照护》中将慢性病分为以下四类：①非传染病，主要包括恶性肿瘤；高血压病、冠心病、风湿性心脏病；慢性阻塞性呼吸系统疾病（COPD）、哮喘；糖尿病、骨质疏松症、痛风、甲亢；尿毒症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血；股骨头坏死；帕金森综合症、痴呆；遗传性疾病等。②迁延性传染病，包括慢性病毒性肝炎、肺结核、艾滋病、血吸虫病等。③长期的精神疾患，包括抑郁症、精神分裂症等。④进行性的身体/结构损伤，包括失明、截肢等身体残疾；多种原因造成的持续疼痛；慢性职业病如尘肺，化学中毒等[4]。家庭医生的各系统疾病的认知掌握水平各不相同，慢病管理的科学路径也不尽相同。家庭医生的慢病管理对象不是病，而是人，涉及生理、心理、社会三方面的长期的连续性的管理，其管理承接能力和专业技术服务的供给存在明显差距。

2.3 家庭医生处方药品与专科医院处方不匹配

上海市作为经济发达地区，居民的健康需求也是高水平状态。调查发现，选择到专科医院就诊的慢病患者，除了部分原因是认为医生的诊疗水平差异、检查检验设施差异之外，影响慢病患者就诊行为的重要因素是药品[5]。部分慢病患者认为二、三级医院的药品供应比社区卫生服务中心丰富、高档，更加相信专科医院的药品。疫情期间我们发现有部分下沉社区的慢病患者使用的药品品规或生产厂家和社区不同，少数药品社区目前没有提供。家庭医生处方和专科处方的差异，影响慢病患者的就诊体验和依从性。

3 疫情期间家庭医生慢病管理的机遇

3.1 防疫工作同步增加了家庭医生慢病管理对象

上海作为国际大都市，人口流动性强。家庭医生一直面临着进入高档社区难、签约青少年难等诸多困境。国际疫情变化和医学观察政策，将大量外籍人士和小留学生的联防联控任务托付给了社区。以长宁区居家观察数据为例，截至4 月18 日，境外回沪居家观察6914 人，涉及36 个国家和地区。部分家庭医生和医学观察对象建立良好的关系，尤其是观察期间有慢性病咨询或诊疗需求的。家庭医生将为期两周的短暂的医学观察服务，转化为连续的健康管理服务，实现家庭医生服务人群的多样化，也拓展了慢病管理对象。

3.2 防疫工作促使慢病管理对象下沉社区就诊

北京大学第三医院的社区慢性病管理研究显示，更愿意选择去专科/专家门诊就诊的慢性病患者占13.8%[6]。上海市正式启动重大公共卫生事件一级响应后，政府导向和媒体宣传得力，迅速将“自行居家隔离就是打好防疫保卫战”这一消灭传播途径的重要理念深入人心，植入大脑。疫情发生后，专科医院提供服务减少，人员群聚的心理恐惧、公共交通使用的交叉感染的担忧，使之前偏好专科医院就诊的慢病患者更多选择身边的社区卫生服务中心，选择身边的家庭医生。以周家桥街道社区卫生服务中心为例，2020 年2 月高血压糖尿病治疗药物费用为1,695,372 元，较之2019 年3 月医保结算月的895,550.1 元高出89.31%。剔除长处方从2个月延伸到疫情期间的3 个月这一因素，费用仍高出26.21%，提示慢病患者就诊行为的下沉。

3.3 医保长处方政策为家庭医生人力资源减负

2015 年长处方试点，对于诊断明确的慢性病治疗性药物可以开具1~2 月的处方。疫情期间，国家医保局于2 月2 日发出通知，各级医疗保障部门要以疫情防控为第一要务，出台相应便民举措，疫情期间实施长处方报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数，对高血压、糖尿病等慢性病患者经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽三个月，保障参保患者长期用药需求。对于家庭医生而言，长处方降低了复诊频率，提高了慢病患者就诊体验，同时节约了医务人力资源，家庭医生从而有更多精力细化慢病管理，为做细做好慢病管理提供更多保障。

4 疫情期间家庭医生慢病管理的挑战

4.1 家庭医生慢病管理的专业能力欠缺

有报道针对72,314 例新冠病毒感染病例的研究发现，合并高血压、糖尿病、心血管疾病及呼吸道传染病患者的比例分别为12.8%、5.3%、4.2%及2.4%[7]。目前已公布的新冠肺炎感染相关死亡病例中合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性基础病的老年人更多[8]。因此，慢病管理的重要性不言而喻。个性化慢病管理重点在于家庭医生的诊疗水平和慢病患者多重用药的管理。一项社区研究表明，社区多病共存患者占65 岁以上老年患者总数的81.01%，通过360 位慢病患者的问卷分析，检测出有57 例存在潜在不合理用药现象，提示社区老年多病共存，患者多重用药比例高，存在不合理用药状况[9]。家庭医生需要通过临床培训提升各种慢病诊断和鉴别能力，健康管理能力，提升慢病患者多重用药的综合管理能力，减少重复用药，缓解药品依赖和焦虑情绪。慢病管理与疫情防控相结合，医防融合，正面引导迎接新冠肺炎持久战。

4.2 家庭医生的心理问题弱化了慢病管理

新冠肺炎的强传染性和人群普遍易感性以及缺乏特异性治疗药物等特点，给社会带来了震动恐慌。家庭医师面对着上门医学观察的防疫工作压力，同时还要面临着被感染的风险，身心面临空前考验。真实体验的质性研究表明，一线医务人员心理感受复杂多样：担心被感染、恐慌、气愤无奈，还有临床经验不足、工作压力大、不被尊重和理解等[10]。这些负面情绪对于家庭医生坚持在疫情期间开展慢病管理是不利的。在心理不健康的状态下，家庭医生难以给予慢病患者正确的心理指导和慢病防治指导，因此，需要医院管理层面予以心理指导和临床专业知识以及应急能力培训，加强心理建设减轻心理恐慌尤为重要。

4.3 家庭医生“互联网+”慢病管理模式的挑战

新冠肺炎疫情防控对家庭医生的服务手段、服务形式都带来了新的挑战。以互联网诊疗信息平台为支撑的移动医疗应用于慢性病管理的需求日益强烈[11]。跨空间开展医疗服务和慢病管理，可以优化家庭医生人力资源，明显提升工作效率。移动医疗风险较大，而慢病管理可以探索跨空间服务。分层分类管理慢病对象，选择依从性好、乐于接受网络服务和有经济能力配置穿戴设备的中青年群体，探索移动式慢病管理，不失为家庭医生的慢病管理路径之一。

5 决策建议

5.1 加强慢病多学科系统培训与实践，提升医防融合服务能力

家庭医生对于慢病覆盖的多系统疾病的掌握和诊疗水平参差不齐。建议继续教育改变填鸭式教育方式，线上形成各系统慢病（包括肿瘤）诊疗指南培训库，提供给家庭医生自行选择，听课完毕后完成问题，修得学分和知识；每年家庭医生不连续脱产2 个月，完成1~2 个指定专科的临床实践；市区疾控提供公共卫生工作的培训库，每年根据公共卫生要求指定必修课和选修课；市区药学管理组针对多重用药设置系列课程，提倡药师共同参与，监测用药的安全性[12]，提升临床合理用药水平。尤其需要指出，线上线下的培训可以全科或专科，开拓家庭医生思路和视野，但考核一定以全科思维进行设置与界定，不能一味追求深度和难度，家庭医生不是所有也不可能成为专科医生的叠加。

5.2 扩大医保长处方对于慢病的覆盖，释放家庭医生

2019 年11 月《关于做好本市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》沪医保〔2019〕94 号文件，指出家庭医生签约的高血压糖尿病“两病”患者，可以在定点医疗机构开具“两病”药品一至两个月的用量。疫情发生后，国家医疗保障局针对疫情发布了长处方的新措施，慢性病长处方不再限定高血压糖尿病，处方跨度可以到达3 个月。虽然国家医保局申明是疫情期间特殊政策，但建议慢病覆盖范围不仅限于高血压和糖尿病，冠心病、前列腺增生、高脂血症等慢性病一旦稳定了治疗方案，也应适用于长处方。解放慢病患者同时，也是释放家庭医生，有更多时间和精力用于进修学习和全科教学科研等工作。

5.3 增加慢病治疗性药物的基药占比，增加家庭医生服务砝码

慢性病药品的供应能力是患者关注的关键要素[13]。社区药品供应的完善度和连续性直接影响慢病患者的选择认可和依从性。建议将慢病治疗性药物更多的纳入基本药物目录，不仅在政策上优先保障供应，在自费负担上也利于慢病患者的合理承受，减少慢病患者由于经济原因而失访失管。由于基本药物目录配比在二三级医院同样有管理要求，基本药物目录的推行也有利于专科医生和家庭医生处方的均质化，更有利于医疗联合体的推进和分级诊疗的落实。

5.4 “互联网+”慢病管理服务模式的具体落地举措

随着“互联网+”医疗的发展，“互联网+”慢性病管理模式应运而生，并展现出其独特优势[14]。社区卫生服务覆盖面广、可及性高等特点以及国内外蓬勃发展的医疗健康大数据研究和移动医疗产业，均为社区卫生服务在新时代下的发展奠定了基础[15]。新冠疫情更是凸显了其广大市场需求。医保卡与银行卡的二卡合一，继续绑定支付平台成为可能；慢病管理的数据获得可以是通过远程穿戴设备，远程穿戴设备可以由患者购买或租赁；慢病管理服

务记录代替原医保册的病史记录，做好电子签名在技术上也不成为问题；药物配送和定期检验可以通过互联网+护理完成，同时完成慢病的健康宣教；预约检查和提取报告都可以在线上完成。这些举措，需要医保管理政策的突破，需要信息技术处理的支撑，需要远程穿戴设备的市场化，需要健全居家医疗的法律法规，需要政府和市场的共同运作。