新型冠状病毒肺炎孕妇急诊剖宫产的管理建议和策略

董春力 赵丽燕 倪秀梅 刘雄涛 王敏 张红 张云平 党欢 张欣

新型冠状病毒肺炎(下称新冠肺炎)传染性强，来势凶猛。2020年1月20日国家卫生健康委员会将由新型冠状病毒感染引起的肺炎纳入乙类传染病,并按甲类传染病管理[1]。世界卫生组织(WHO)于2020年2月11日将由新型冠状病毒引发的疾病正式命名为COVID-19，国际病毒分类委员会(ICTV)也于当日将此病原体命名为SARS-CoV-2。SASR-CoV-2人群普遍易感[2]，而孕妇因其特殊的生理病理特点，则成为SASR-CoV-2感染的特殊群体。本院作为西安地区大型三级甲等医院，自新冠肺炎疫情爆发后，被陕西省卫健委定为陕西省新冠肺炎患者定点收治医院，同时被指定为陕西省新冠肺炎孕产妇定点转诊单位。

在这种情况下，医护人员如何做好防护、保障自身的安全是手术室管理者面临的一个棘手问题。目前，针对该类患者实施手术并无统一的指导规范，本院手术室在参考国家卫生健康委办公厅印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》后，迅速制定《疑似或确诊新型冠状病毒感染患者实施手术的应急预案》及《手术医务人员防护流程》，根据此预案和流程，结合在疫情爆发阶段，本院成功实施了陕西省首例新冠肺炎孕妇的急诊剖宫产手术，术中顺利，新生儿两次核酸检测均为阴性。本文就此探讨新型冠状病毒肺炎孕妇急诊剖宫产的管理建议和策略，为COVID-19孕妇实施急诊剖宫产手术提供切实可行的指导意见。

一、防控培训

1.情景演练：组建疫情防控小组，制定《疑似或确诊新型冠状病毒感染患者实施手术的应急预案》及《手术医务人员防护流程》，设立两个梯队的器械护士和巡回护士，对产科医生、麻醉医生、新生儿科医生、助产士、保洁员及护理员按照新冠肺炎患者手术紧急预案和流程进行防护知识培训和手术情景演练。

2.防护：所有参与手术的医护人员均严格执行二级防护标准，应佩戴N95口罩、护目镜和防护面罩(防护面屏)、穿防护衣、双层手套、双层鞋套。并反复梳理确认流程和细节，发现问题及时改进，力求增强实施COVID-19孕妇急诊剖宫产手术医护人员防控工作的针对性、安全性和有效性，防止新冠肺炎聚集性传播的发生。

二、术前准备

1.妊娠合并COVID-19孕妇的筛查：术前进行新冠肺炎的识别和筛查至关重要。实施急诊剖宫产手术前应明确其产科诊断及COVID-19病情的判断，尽量在床边完成各项检查，并结合实验室及影像学检查，拟定麻醉及手术方式。筛查项目包括血常规、病毒核酸检测、抗体筛查和肺CT。

2.隔离性转运：设定从隔离病房至手术室负压手术间的专用转运通道。有条件的医院使用负压转运车运送[3]，并在转运车、隔离转运通道及手术间显著位置挂隔离标识牌，所有参与转运的医务人员应配备二级防护装备。为孕妇佩戴一次性外科口罩或医用防护口罩。转运人员在转运途中不得停留，也不可触碰公共区域。

3.手术间准备：选择处于独立区域的负压手术间。独立区域是指具有单独的进出通道，手术间负压值呈现在-5 Pa以下方可进行手术。如果没有负压手术间，应选择独立净化机组且空间位置相对独立的手术间，在手术进行的过程中关闭层流净化系统，以便于术后进行终末消毒处理。移除手术间内与本台手术无关物品。严格划分清洁区、缓冲区和污染区。

4.人员准备：严格限制手术人员，并将房间中人数限制到救治所需的绝对最低量[4]。手术间内配备2名护士，1名麻醉医生。手术间外缓冲区配备1名巡回护士、1名麻醉医生及1名新生儿科医生，均着二级防护装备，负责应急突发状况和传递供应手术、麻醉过程中所需物品。手术人员在进入手术间时，进行手卫生[5]，执行三级防护[6]。所有医护人员在手术期间不得随便出入手术间。

5.物品准备：除手术麻醉药品和手术器械外，其他物品尽量使用一次性耗材，在保障手术的前提下尽量减少数量，物品不足时由手术间外人员供应。

三、术中管理

1.麻醉管理：患者入室后常规吸氧，可使用鼻导管吸氧+外科口罩覆盖，或使用两层湿纱布将患者口鼻盖住+面罩吸氧[7]。麻醉方式的选择，轻症患者可选择椎管内麻醉[8]，而重症患者建议气管插管全身麻醉，并在气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤阀。手术间至少配备两套电动吸引装置，一套专供麻醉医生使用，以减少呼吸道分泌物和病毒在空气中的暴露和扩散。麻醉医生应格外重视气管插管、吸痰操作时产生的气溶胶，因其不因重力作用而沉降，可长久的悬浮于空气中，并可通过呼吸道进入人体，因此操作时务必佩戴防护面屏或护目镜，进行三级防护。

2.手术管理：手术时间不宜过长，手术范围不宜过大，安排高年资医生采取快速简单的操作方式可缩短手术时间，有效减少医护人员的暴露。如果术中发现卵巢囊肿、子宫肌瘤等，不建议同时处理，可考虑疫情结束后择期行二次手术。

手术过程中不建议使用电外科设备，避免其导致气溶胶产生[9]。手术人员严格执行三级防护，手术医生和器械护士操作要准确轻柔，建议使用防刺伤针，传递锐利器械做到无接触传递，避免职业暴露。手术前可将收集羊水和血液的一次性手术薄膜装置粘贴于手术区域周围，手术配合默契有序，及时吸走羊水和血性液体，亦可在防护服外加穿皮围裙，这些措施可有效避免大量涌出的羊水和血性液体渗透术者的防护服及污染整个台面。

胎儿娩出后立即采集羊水、脐血、新生儿的下呼吸道分泌物、咽拭子及血液等进行核酸检测，以判断新生儿是否感染SARS-CoV-2[10]。目前尚无证据显示母婴宫内垂直感染的风险[11]，但这并不能排除新生儿与母亲直接接触引起的感染风险。因此，建议尽量缩短胎儿断脐后的空间暴露时间，新生儿娩出后要早断脐、早结扎、早清洁、早转运。

为了防止护目镜起雾，可取少量洗手液或快速手消均匀涂抹后使用；手术操作中尽量减少低头的次数，因此麦氏台不宜过高，靠近麦氏台时，略微仰头，避免被护目面屏污染；防护用品会极大的降低手术人员的视觉、触觉和听觉功能，影响手术操作的准确性，因此在传递器械的过程中动作幅度不宜过大，尽可能水平移动，以防触碰到台上其他手术人员的防护设备，引起职业暴露。

四、术后管理

1.产妇的管理：手术结束后严密包扎伤口，再次为产妇检查并佩戴好外科口罩。手术医生、麻醉医生需按照防护用具穿脱流程执行到出手术间步骤，穿一次性连体参观衣和戴手套后按照既定的专用转运通道将产妇送至隔离病房。感染科医生和产科医生应共同参与产妇术后的治疗和管理，强调母婴分离，直至产妇排除感染或治愈后方可进行母乳喂养[12]。

2.新生儿的管理：待新生儿Apgar评分正常或无异常后，立即放入手术室外缓冲区的婴儿转运暖箱，全程心电监护，按照既定的专用转运通道由新生儿科医生护送至新生儿隔离病区[13]。

3.手术间及相关物品的终末消毒：所有麻醉设备、用具、药品等务必一人一用。可视喉镜使用后撤去一次性透明保护套，用高水平消毒巾反复擦拭。麻醉机内回路常规使用麻醉消毒机消毒。防护装备、锐器盒及其他一次性物品装入双层医疗废物袋鹅颈式封口，分层封扎贴“COVID-19”标识，并使用1 000 mg/L含氯消毒剂喷洒外包装后[14]，从感染通道送出。

手术器械应遵循先消毒-后清洗-再灭菌的原则进行处理[15]，将器械置于盛有5 000 mg/L含氯消毒液密闭转运箱内，再用双层医疗废物袋鹅颈式封口，分层封扎后贴“COVID-19”标识，浸泡时间不少于60 min，由消毒供应科集中收送，收送前在外包装均匀喷洒1 000 mg/L含氯消毒剂[16]。

规范处置COVID-19孕妇的胎盘组织，用双层医疗废物袋鹅颈式封口，分层封扎后贴好“COVID-19”标识，并外喷1 000 mg/L含氯消毒剂后处理[14]。产妇的血液、羊水、冲洗液及分泌物等应有专门容器收集，用20 000 mg/L 含氯消毒剂，按1∶2比例浸泡消毒2 h，然后再排入污水处理系统。盛放污染物的容器可用含有效氯5 000 mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒30 min，然后清洗干净[17]。

手术间内所有设备、物表、墙面和地面均使用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。

关闭手术间层流净化系统，在无人条件下可选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂，采用超低容量喷雾法对空气进行消毒；或用循环风空气消毒设备(医用)进行空气消毒；转运车辆推至手术间内，采用循环风空气消毒机进行消毒[17-19]。按规范要求更换手术间回风过滤网和送风高效过滤器。联系感染科对手术间进行空气和物表采样检测，检测结果达标后方可使用。

4.医护人员处理：手术间内所有医护人员按照脱防护服流程严格、规范、依次脱卸防护用具和设备。脱卸防护设备时动作幅度应小，操作轻柔缓慢，以防止气溶胶的产生污染自身及周围环境，操作时向污染面翻卷，不可触碰污染面，进行手卫生后方可走出手术间，在缓冲区再依次脱卸护目镜、防护服、手术帽、口罩等，缓冲区流动水下七步洗手法洗手并洗脸，然后使用酒精棉签消毒耳道和鼻腔，由清洁区至更衣室沐浴更衣。缓冲区护士最后为缓冲区进行消杀处理。

手术人员在手术全过程如果没有意外暴露，可申请免除隔离。否则应进行为期14 d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医[7]。

五、小结

产科不是单纯的内科和外科。产科不仅有新生儿的出生，更涉及孕产妇特殊的生理状态。由于产科的特殊性，一旦有内外科合并症，往往涉及多个学科。COVID-19疫情期间，在为COVID-19孕妇实施急诊剖宫产手术时，应强调医护人员安全与患者安全是同等重要的目标。手术室和临床医护人员应高度重视SARS-CoV-2的易感性，慎行手术，加强防护，重视预案培训和手术演练。面对COVID-19孕妇，规范操作，尽最大努力，隔离传染源，阻断病毒传播途径，保护易感人群。相信随着对该疾病进一步的认识及临床治疗、护理经验的不断积累和完善,临床工作会更加完善。