视网膜静脉阻塞视盘区量化OCTA的临床研究

王良艳，刘超群，刘建亮，林 琳，杨凯莉，牟亚男，张兆光，贾 凡，王淑娜，孙 刚

0引言

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是眼科第二常见的眼血管疾病。RVO的发病机制尚不明确，目前研究表明引起RVO的危险因素主要有高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、吸烟、高血清同型半胱氨酸等[1]。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)作为一种新型的无创检测视网膜微血管变化的成像技术，能够提供三维成像，可直观地研究血管形态，并且能够对其进行精确的定性和定量分析，成为研究者们关注的热点。OCTA的使用实现了视盘神经纤维层内放射状视盘周毛细血管(radial peripapillary capillaries，RPCs)层、玻璃体层等视网膜深部血管的可视化[2]，但是以往的研究多评估视网膜静脉阻塞病变黄斑区血管[3-4]，OCTA视盘血流密度相关研究较少。为此，本研究采用新一代RTVue OCT对RVO患者患眼和对侧眼以及正常对照组视盘血流密度进行检测，观察视盘血流灌注的变化情况，现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性病例分析。选取2018-01/2019-12在潍坊医学院附属医院眼科中心检查确诊的RVO患者40例40眼(RVO组)。纳入标准：(1)眼底荧光血管造影(FFA)检查确诊为视网膜静脉阻塞；(2)OCTA检查图像清晰可供评估者阅片，RTVue OCT信号指数≥50。排除RVO以外其他视网膜疾病以及因屈光间质混浊而不能获得清晰OCTA图像者。另选取年龄、性别与RVO患者相匹配的健康体检者40例42眼作为正常对照组。纳入标准：(1)无明显屈光间质混浊；(2)散瞳后直接检眼镜和前置镜眼底检查正常，杯盘比<0.3，盘沿无出血及切迹；(3)无青光眼等眼病及家族史；(4)无眼部手术史。排除RVO患者及不愿配合或无法完成相关检查者。两组受检者年龄、性别、全身疾病(高血压、糖尿病、高血脂、脑血管病、冠心病)等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有受检者均知情并签署书面同意书。

表1 两组受检者基本资料

1.2方法两组受检者均采用RTVue OCT行OCTA检查，测量视盘血流密度。采用波长840nm，A扫描速度为70kHz/s，选择视盘血流成像扫描模式，扫描范围4.5mm×4.5mm。嘱受检者注视机器内发出的蓝色光标并保持3s。按照程序提示完成视盘血管扫描，利用分频谱振幅去相关血管成像算法，选取清晰度最好的图像保存于计算机中。采用设备自带软件自动测量受检眼视盘区血流密度。视盘区血流密度计算范围：放射状视盘周毛细血管层，即从内界膜向下至神经纤维层外界，包括毛细血管血流密度和全血管血流密度，表示为某区域内毛细血管丛和大血管占区域总面积的比值。放射状视盘周毛细血管层分为整个图像(4.5mm×4.5mm)、视盘内和视盘周围三个区域，其中视盘周围的血流密度按象限分为多个区域，根据各个区域显示的数据计算结果(图1)。

图1 OCTA检查 A：视盘区的红外图像；B：OCTA扫描外丛状层；C：OCTA扫描内界膜和神经纤维层之间；D：视盘内及视盘周血流密度图。

2结果

RVO患者患眼整个图像血管、视盘周血管、整个图像毛细血管、视盘周毛细血管、下方鼻侧、下方颞侧、颞下、颞上、上方颞侧、上方鼻侧区域内的血流密度与对侧眼相比明显下降，差异均有统计学意义(P<0.01)；RVO患者患眼视盘内血管、视盘内毛细血管、鼻上、鼻下区域内的血流密度与对侧眼比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RVO患者患眼各个区域内的血流密度均较正常对照组明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。RVO患者对侧眼整个图像血管、视盘内血管、整个图像毛细血管、视盘内毛细血管、颞上区域内的血流密度与正常对照组相比明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余区域内的血流密度与正常对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组受检者视盘区血流密度的比较

3讨论

眼动脉是颈内动脉的第一分支，从颈内动脉分出后进入眼眶内分出视网膜中央动脉，垂直穿过筛板，再分为多条分支动脉。视网膜中央动脉和中央静脉在筛板处由同一鞘膜包绕，动静脉在筛板临近处交叉，现多认为视网膜中央动脉阻塞发生于静脉穿过筛板处，而视网膜分支静脉阻塞多发生在动静脉交叉处。目前RVO的病理生理学机制尚不清楚。OCTA可视化黄斑毛细血管与盘周放射状毛细血管，并且可以显示源自睫状后动脉(PCA)的深层视盘微血管[5]。Spaide等[6]采用OCTA观察了正常眼的视盘周围放射状毛细血管网的影像特点，并与FFA检查结果进行比较，结果显示所有受检眼FFA均不能完全显示视盘周围放射状毛细血管网及深层毛细血管，而OCTA可显示各层毛细血管结构，并能量化分析视盘血流情况，因此OCTA可作为评估视网膜病变的重要手段[7]。

视网膜静脉阻塞后黄斑中心凹无血管区面积(FAZ)增大和毛细血管损伤已有报道，研究发现，视网膜静脉阻塞后，与表面毛细血管丛(SCP)相比，深层毛细血管丛(DCP)中血流密度减少的几率更大[4]。RVO动物模型研究表明，SCP比DCP具有更大的灌注，因为它直接连接到视网膜小动脉。DCP主要由静脉收集通道形成，可能更易发生静脉阻塞[8]。然而目前关于RVO患者视盘区血管密度变化的研究较少。

视盘血流由睫状后动脉和视网膜中央动脉提供，这些动脉也供给视盘的浅层视网膜神经纤维层(RNFL)。RNFL的血流是由放射状视盘周毛细血管层的微循环提供的。由于OCTA轴向分辨率高，因此可以量化放射状视盘周毛细血管层血管，有利于评估视盘血流灌注。本研究发现，与正常对照组和RVO患者对侧眼相比，RVO患眼大部分区域内血流密度参数降低，表示该区域内大血管及毛细血管丛占区域总面积的比值下降，可能代表区域内大血管及毛细血管的丢失，使供应视盘的血流减少，从而导致供应黄斑的血流减少，是RVO患者视力下降的重要原因。由于放射状视盘周毛细血管层血管网位于视网膜神经纤维层内，并且其具有长且平直的结构特征，而缺乏与神经纤维束的吻合，放射状视盘周毛细血管层血管容易发生病理学改变，其血流密度的下降在临床可能表现为视力下降。

研究报道，单侧RVO患者对侧眼的黄斑中心凹无血管区和微血管密度降低[3，9]。甚至在RVO发生前，对侧眼血管可能已经出现结构性[10]和功能性[11]损伤，尽管对侧眼在眼底镜检查下可能看起来正常，但是微血管灌注受损。本研究发现，与正常对照组相比，RVO患者对侧眼的整个图像血管、视盘内血管、整个图像毛细血管、视盘内毛细血管及颞上区域内的血流密度降低，支持上述研究，表明RVO的发生可能并非仅起源于局部眼部损伤，在某些情况下，这可能与系统性的风险因素有关，如年龄增长、高血压、糖尿病、动脉硬化等，这些因素可能已经同时影响了双眼视网膜血管系统，导致一只眼睛出现RVO。McIntosh等[12]研究表明，RVO患者对侧眼与一般人群相比，发生RVO的风险更高。本研究也发现，RVO患者对侧眼的部分区域血流密度降低，证实了这一观点。由于RVO双侧发生率很高，因此RVO患者对侧眼可能存在隐匿性RVO。这些发现初步提示OCTA不但有助于阐明先前的阻塞疾病，而且预示着未来可能发生阻塞的早期病理改变。但是这需要进一步的纵向研究来证实。此外，本研究结果显示，与正常对照组比较，RVO患者患眼及其对侧眼视盘内毛细血管的血流密度降低。既往研究表明，OCTA测量的视盘周围微血管灌注减少与青光眼有关[13-14]。RVO患者对侧眼的血流下降[15]和视网膜静脉压力增加[16]，说明RVO可能与青光眼的发生有类似的系统性危险因素，这些因素影响血管病理生理改变(如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化)，可能是青光眼和RVO共同的发病机制。但是青光眼和RVO是多因素疾病，需要进一步的前瞻性纵向研究来阐明。

综上所述，视盘区量化OCTA对于RVO病情的评估及对侧眼的预防具有临床应用价值。但OCTA也存在不足，不能显示视网膜毛细血管渗漏，只能显示血管闭塞，因此无法评估炎性视网膜血管阻塞患者疾病的活动情况。本研究应用OCTA揭示了单眼RVO患者患眼和对侧眼视盘区的血流密度参数的变化，与正常对照组相比，RVO患者患眼和对侧眼视盘血流密度参数降低，在临床的诊断和治疗中可评估RVO病情发展，同时也提示对侧眼RVO发生的可能性，从而进行合理的预防和治疗。

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