加速康复外科护理在老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折椎体成形中的疗效分析

李水霞 李翠翠 郑林宏 慧惠 王红 汪静 胡靖

骨质疏松症成为老年人健康的一大杀手，60岁以上人群约有1/3 出现骨质疏松性骨折，如果治疗不当其5年内死亡率高达23%～34%。预估2020年我国60 岁以上老年人口为2.48 亿，2050 年将达到4.6 亿；而2050 年骨质疏松症骨折的治疗费用将达到1 742 亿元［1⁃4］。随着治疗理念的更新，加速康复逐渐受到人们的重视，为此，丹麦学者Kehlet［5］提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念，旨在优化围手术期处理，降低术后病人生理和心理应激，达到快速康复目的。回顾性分析我院2017 年1 月至2018 年12 月收治的老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（osteoporotic vertebral com⁃pression fracture, OVCF）行椎体成形治疗病人的临床资料，探讨ERAS护理模式在老年OVCF椎体成形中的应用效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①存在骨质疏松症（T值≤-2.5 SD）的胸腰椎椎体骨折病人，并行椎体成形术者；②年龄≥60岁的病人；③轻微外伤或者外伤史不明显；④采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评估腰背部疼痛程度，Barthel 指数评定量表（Barthel in⁃dex,BI）评价生活自理程度［6］；⑤随访时间＞6个月。

排除标准：①伴有节段性不稳定需要固定或有神经性症状需要减压的OVCF；②伴心、肺等重要器官功能不全而不能耐受手术者；③随访资料不全者。

二、一般资料

根据纳入与排除标准，选取我院2017 年1 月至2018 年12 月收治的OVCF 病人435 例。其中男89 例，女346 例；年龄为（71.0±3.5）岁（60～89 岁）；T11骨折78 例、T12骨折114 例、L1骨折134 例、L2骨折109 例。将2017年接受常规护理的214例病人纳入对照组；2018 年接受ERAS 护理的221 例病人纳入观察组。两组的性别、年龄、骨折椎体、骨密度、骨水泥量以及受伤至手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

三、手术方法

病人取俯卧位，胸前和髋部各垫一软垫，使腹部悬空。“C”型臂X 线机定位骨折椎体并标记穿刺点。采用体位复位，尽量使伤椎高度恢复。所有病人均采用单侧入路进行骨水泥注入，胸椎骨折采用经肋横突关节穿刺，腰椎骨折采用经横突移行部穿刺。常规消毒，铺无菌巾后，用0.5%的利多卡因10 ml逐层对皮肤、皮下及关节突关节行局部浸润麻醉，以“2”点或者“10”点为穿刺点，完成穿刺及工作通道建立，透视确认位置满意后，注入高粘度骨水泥（Her⁃aeus 公司，德国）。透视下全程监视骨水泥分布情况，待骨水泥分布满意且完全凝固后，拔出工作通道。切口消毒后，用输液贴覆盖。病人翻身后在手术室观察20 min，确认无不适后再转回病房。术后建议所有病人在骨质疏松门诊随访，均行规范化抗骨质疏松治疗（钙剂1 000 mg/d、维生素D 2 000 IU/d和双膦酸盐等抗骨质疏松药物）。

表1 两组病人基线资料比较

四、护理方法

（一）常规护理

1.术前护理 ①入院宣教：介绍病区环境、责任护士、主管医生、科室主任及护士长；指导床上使用便器方法。②心理护理：术前向家属及病人告知OVCF对机体产生的影响，手术的必要性及效果；介绍局部麻醉的方式、手术过程、治疗效果，以及术后可能出现的情况和应对措施等；③饮食护理：病人术前无需禁饮食，但不宜过饱。

2.术后护理 ①术后镇痛：护士通过病人面部表情、语言描述及VAS评分评估病人腰背部疼痛程度，并及时上报主管医生，遵医嘱临时使用止痛药。②术后饮食：术后6 h，指导病人进食富含高维生素、蛋白及热量的易消化饮食。③术后活动：鼓励病人术后在床上活动，术后24～48 h佩戴腰围下床活动。

（二）ERAS护理

观察组在常规护理的基础上增加以下内容［7］：

1.术前护理 术前即对病人进行健康宣教，通过术前医护交谈，让病人及家属了解ERAS流程，以积极轻松的心态应对手术；尽可能满足病人合理要求，减少其不良情绪，提高治疗的依从性。

2. 术中护理 手术室室内湿度维持在50%～60%，温度维持在25 ℃～26 ℃；手术全程采用通俗易懂的语言与病人沟通，使病人能够积极配合手术；严密观察病人的生命体征情况，护士需配合医生询问病人双下肢情况，一旦出现不适或神经症状应及时报告手术医生。

3.术后护理 ①饮食指导；术后返回病房即可嘱病人进食富含高维生素、蛋白及热量的易消化饮食。②功能锻练：在防止腰部过伸位的前提下，指导与鼓励病人进行深呼吸练习；踝关节屈伸、旋转运动；在床上进行直腿抬高和抗阻力伸膝运动，以增强脊柱活动适应能力及锻炼股四头肌力量。③术后6 h可嘱病人佩戴腰围开始下地锻炼，预防性临时加用非甾体消炎止痛药，活动量循序渐进，以感觉不疲劳为宜，做好防护，防止跌倒。

五、观察指标

观察两组术前、术后第1 天和6 个月的VAS 评分和Barthel 评分；病人术后下地时间、住院时间及病人出院时的护理满意度；病人出院时填写的护理满意度调查问卷，分为很满意、比较满意、一般和不满意。

六、统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组病人手术前后不同时间点腰背部VAS评分比较

术后第1 天，观察组病人腰背部的VAS 评分为（1.73±0.75）分，明显优于对照组的（2.21±0.70）分，差异有统计学意义（t=2.905，P=0.005）；术前和术后6个月，两组病人腰背部的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

二、两组病人手术前后Barthel评分比较

术后第1 天，观察组病人的Barthel 评分为（81.00±2.00）分，明显优于对照组的（75.82±1.85）分，差异有统计学意义（t=27.972，P＜0.001）；术前及术后6个月，两组病人的Barthel评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

三、两组病人术后临床指标比较

观察组病人术后下地时间和住院时间为（0.11±0.32）d 和（3.31±0.50）d，均较对照组的（1.11±0.33）d 和（4.09±0.71）d 明显缩短，差异均有统计学意义（P均＜0.001，表3）。

四、两组病人护理满意度比较

出院时，观察组的护理满意度为92.31%（204/221），其中很满意113例，比较满意67例，一般24例，不满意17 例；对照组的护理满意度为85.51%（183/214），其中很满意79例，比较满意53例，一般51例，不满意31 例；两组护理满意度比较（92.31% vs.85.51%），差异有统计学意义（χ2=4.019，P＜0.001）。

讨 论

OVCF是老年人常见病、多发病，由于老年人活动不如中年人灵便，加之骨折后的疼痛和心理创伤，以及该疾病具有典型的骨质疏松症的特点，康复时间相对较长。而且，大多数老年病人都与子女分居，因此常常觉得孤单；加之骨折后行动不便，迫使社交活动减少而造成情绪低落；另外，部分老年病人由于脑萎缩、脑梗死等容易产生性格的变化，更易产生恐惧、焦虑、悲观等消极情绪，影响康复。ERAS 是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过护理以及多学科协作［8］，减少围手术期应激反应及术后并发症，以达到缩短住院时间，促进病人康复为目的。此外，ERAS强调主动为病人提供疼痛干预，减轻疼痛应激，良好控制病人术后疼痛、提高其镇痛满意度［9］。有效的疼痛控制是病人术后尽早活动锻炼的重要前提，术后早期下床也可促进病人康复的信心，这对于促进伤口愈合、加速肌力恢复具有积极意义［10］。

表2 两组手术前后不同时间点腰背部VAS评分、Barthel评分比较（±s，分）

表2 两组手术前后不同时间点腰背部VAS评分、Barthel评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数221 214 VAS评分Barthel评分术后6个月99.80±1.01*99.60±1.36*1.705 0.089--术前5.23±0.82 5.19±0.82 0.867 0.389术后第1天1.73±0.75*2.21±0.70*2.905 0.005术后6个月1.33±0.35*1.41±0.40*0.464 0.512术前65.81±1.85 65.73±2.38 1.449 0.281术后第1天81.00±2.00*75.82±1.85*27.972＜0.001

表3 两组病人术后临床指标比较（±s，d）

表3 两组病人术后临床指标比较（±s，d）

组别观察组对照组t值P值例数221 214--下地时间0.11±0.32 1.11±0.33 32.140＜0.001住院时间3.31±0.50 4.09±0.71 1.999＜0.001

本研究中，观察组强调与病人的沟通，整个围手术期护理人员根据病人个人情况制定心理干预措施，帮助病人建立对抗疾病的信心，疏导不良情绪，提高病人的积极性与配合度［9］。观察组术前对老年OVCF 病人进行针对性的心理疏导，术中维持较为舒适的手术环境以及良好的沟通氛围，病人术后返回病房6 h后便可下地锻炼。由于病人术后早期下地可能存在切口的疼痛，观察组病人预防性临时使用了非甾体抗炎药，因此，观察组病人并未因早期下地导致了腰背部疼痛的加重，相反，观察组病人术后第1 天的腰背部疼痛程度较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于ERAS 的介入，观察组病人的生活自理能力恢复更快，术后第1 天Barthel 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而且，观察组病人通过疼痛的改善、卧床及住院时间的缩短，显著提升了护理满意度。然而，ERAS仅能加速病人术后的康复，骨质疏松骨折本身为低能量损伤，椎体成形术对机体损伤较小，因此，两组病人术后6个月随访时的VAS评分和Barthel评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

综上所述，ERAS应用于老年OVCF病人椎体成形术的围手术期管理，减轻了病人的疼痛、缩短卧床和住院时间、加速病人康复，从而减轻了家庭和社会负担，大大提升了病人的满意度。因此，基于ERAS的护理模式在OVCF的治疗过程中起着举足轻重的作用。本研究尚存在随访时间较短且为单中心的回顾性研究等不足，有待于今后进一步研究。