腹腔镜胆囊切除术后女性患者发生尿潴留的危险因素分析

段文英

术后尿潴留是外科手术的一种常见并发症，急性的尿潴留会导致肾小球和肾小管功能损伤。并且留置导尿除了引起患者不适感以外，还会增加尿路感染、出血和泌尿生殖道创伤的风险[1]。术后尿潴留的发生率差异较大，2%～50%不等，其中男性的发病率显著高于女性[2]。腹腔镜胆囊切除术后尿潴留的发病率为0.1%～30.4%，主要取决于手术类型和麻醉方式[3]。由于女性患者尿道明显短于男性，更能直接反映手术因素导致的尿潴留，但是对于女性患者中腹腔镜胆囊切除术后尿潴留的危险因素研究相对较少[4-5]。因此，本研究拟通过回顾性分析腹腔镜胆囊切除术女性患者相关的病历资料，确定女性患者发生术后尿潴留的危险因素，通过主动识别有风险的女性患者，进而减少发生率，为指导临床护理和治疗提供重要信息，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2019年4月于本院行腹腔镜胆囊切除术治疗的女性患者382例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）首次行腹腔镜下胆囊切除的女性患者；（2）结合术中及病理诊断为胆囊炎；（3）年龄>18岁；（4）临床资料完整。排除标准：（1）术前或术中给予留置导尿的患者；（2）先前存在泌尿系统疾病，如尿道狭窄，膀胱癌，神经源性膀胱等；（3）胆囊恶性肿瘤；（4）术中由腹腔镜手术中转为开腹手术者。患者年龄18～73岁，平均（58.7±6.9）岁，根据术后24 h有无发生尿潴留将其分为潴留组（n=19）和非潴留组（n=363）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均行腹腔镜胆囊切除术治疗，术前均排空膀胱，在全麻下进行。通过查阅患者病案记录，获取研究对象的一般资料与临床相关指标，包括年龄、体重指数（BMI）、既往史、合并症、绝经、手术和麻醉持续时间、围手术期液体量、术后镇痛情况、术后疼痛评分及美国麻醉师协会（ASA）分级。绝经指月经至少停止12个月。术后疼痛评分根据数字等级评定量表（NRS）进行评估，用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，1～3分为轻度痛，4～7分为中度痛，7分以上为重度痛[6]。术后尿潴留是指在手术后24 h内膀胱排尿受损，医护人员确认耻骨上部区域疼痛或膨胀，经超声评估膀胱容积至少为500 mL，并且给予留置导尿排出的尿液量≥400 mL[7]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，使用logistic 回归分析发生尿潴留的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料与临床相关指标比较 两组BMI、绝经、合并症（高血压、糖尿病、消化系统及呼吸系统）、手术持续时间、麻醉持续时间、围手术期液体量及使用镇痛泵情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组年龄、合并神经系统疾病、ASA分级及术后疼痛评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料与临床相关指标比较

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.2 腹腔镜胆囊切除术后女性患者发生尿潴留的多因素分析 将年龄，合并神经系统疾病，ASA分级及术后疼痛评分作为自变量，赋值见表2。相对于ASA分级Ⅰ级，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级为发生术后尿潴留的危险因素（P=0.023，0.038）。相对于术后疼痛评分1～3分，4～7分与7分以上为发生术后尿潴留的危险因素（P=0.042，0.046）。见表3。

表2 条件回归模型中的自变量赋值表

表3 腹腔镜胆囊切除术后女性患者发生尿潴留的多因素分析

3 讨论

随着腹腔镜手术快速康复诊疗思路的应用，有效缩短床位周转率，充分量化术后尿潴留的发生率变得非常重要。术后尿潴留是普外科术后的一个常见并发症。正常成人膀胱的容量在400～600 mL。当膀胱充盈至150 mL时，第一次出现排尿冲动。当膀胱被填充到300 mL时，膀胱壁的张力受体被激活，这刺激副交感神经，最终导致排尿时逼尿肌收缩[8]。既往研究表明术后尿潴留主要是由排尿反射障碍引起，主要与额叶和脑桥调节中心有关[8]。这种障碍最终会导致各种并发症，如膀胱缩小、下尿路症状等，进而导致肾功能损伤和尿路感染，延长住院时间，但目前对于女性患者术后发生尿潴留的关注度较少[4-5]。因此，本研究拟寻找相关的危险因素，优化诊疗流程及思路。

尽管女性患者术后发生尿潴留发生率低于男性。但是本研究中女性患者术后尿潴留的发生率为5.0%（19/382）。既往研究中接受腹腔镜胆囊切除术的患者有0.1%～5.1%发生术后尿潴留，文献[9]为大规模（400 000例患者）回顾性队列研究，结果显示术后尿潴留的发病率为2.1%。但文献[10]显示腹腔镜胆囊切除术的术后尿潴留发病率高达16.4%。主要是因为除了诊疗流程和患者特定的差异外，还缺乏对术后尿潴留的标准化定义[11]。本研究对术后尿潴留的定义是由于不能排尿需要给予留置导管，且留置导尿排出的尿液量≥400 mL的患者。这一定义避免了简单地测量术后膀胱容积导致的术后尿潴留过度诊断，文献[12]对常规术后膀胱超声的研究发现，近50%的患者膀胱容积为500 mL，但这些患者中只有一半需要插管。

本研究结果显示，年龄不是腹腔镜胆囊切除术后女性患者发生尿潴留的独立危险因素。Baldini等[13]发现，在≥50岁时，术后尿潴留的风险增加了2.4倍以上。此外，Campbell等[14]在对186例接受颈动脉内膜切除术患者的回顾性分析中，基于多变量分析认为年龄是术后尿潴留的一个危险因素（心率1.05，P=0.049）。同样，Altschul等[8]和Lee等[15]在对接受脊柱手术的397名患者和205名患者的单因素分析中，发现术后尿潴留组和非术后尿潴留组之间的年龄存在显著差异。文献[16]荟萃分析表明，60岁是外科术后发生术后尿潴留高风险的截止年龄。有研究推测老年患者患术后尿潴留风险较高可能与相关脊髓通路的退化有关[7]。本研究结果显示，年龄不是独立的危险因素，但两组年龄比较，差异有统计学意义（P<0.05），可能与其他危险因素造成了叠加。老年患者可能由于肌肉紧张度降低，神经功能障碍增多导致他们对疼痛的感觉不敏感，使得在排尿时盆底完全放松，但仍需进一步研究证实该推测。

既往研究表明手术时间延长、全身麻醉、使用阿片类药物是外科术后发生尿潴留的独立危险因素[13，17]。而本研究中，两组手术持续时间、麻醉持续时间、围手术期液体量及使用镇痛泵情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与其他类型的腹腔镜外科手术相比，腹腔镜胆囊切除术的手术持续时间相对较短，本研究中所有手术均在全身麻醉下进行，采用统一的诱导和维持方案。此外，术后使用阿片类药物仅限于单剂并且术后镇痛采用非甾体抗炎药，扑热息痛等。有关围手术期输液量，Altschul等[8]认为当液体量超过750 mL时，术后尿潴留的风险增加了2～3倍。但在本研究中，两组围手术期的输液量都小于700 mL。

Mason等[16]研究显示糖尿病、前列腺癌、前列腺良性增生病、脑卒中和人类免疫缺陷病毒感染为尿潴留的危险因素。本研究中，两组合并神经系统疾病的比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。既往研究认为良性脑瘤、痴呆、阿尔次海默病、短暂性脑缺血发作和脑血管意外等神经系统经疾病可能影响脑神经排尿回路的功能[17-18]。但在多因素分析中，合并神经系统疾病不是独立危险因素，这可能是因为本研究中伴随有神经系统疾病女性患者的样本量较小，不包括足以导致术后尿潴留的神经系统缺陷性疾病，还需要将神经系统疾病进行更详细的分类，并分析它们与术后尿潴留发病率的关系。

本研究结果显示，ASA分级与术后疼痛评分为女性患者发生术后尿潴留的独立危险因素（P<0.05）。认为术后尿潴留的发生可能受到神经血管变性疾病的影响，但仍需进一步研究证实。术后疼痛可能会阻止患者放松会阴肌肉和增加腹部压力以达到足以排尿的膀胱内压力[19]。此外，术后疼痛可能会限制患者在手术后采取典型的排尿姿势，导致术后尿潴留[20]。但是由于术后疼痛评估是一种主观评估，术后使用麻醉剂和镇痛泵也会有效减轻疼痛对术后尿潴留影响。

本研究局限性在于，首先由于为单中心研究，样本量较少，运用统计分析确定术后尿潴留危险因素的能力有限。还需要进一步的多中心研究来对危险因素做进一步分析。其次，本研究为回顾性研究，收集的信息容易存在一定的偏倚，还需进一步进行前瞻性研究来证实系统化术后排尿护理方案对减少长期排尿功能障碍的影响。总之，ASA分级与术后疼痛评分为腹腔镜胆囊切除术后女性患者发生尿潴留的危险因素，在手术前应对存在上述危险因素的女性患者采取适当的预防措施，可能有助于减少术后尿潴留的发生，并缩短患者住院时间。