马浩亮运用水蛭失笑散治疗冠心病的经验

田强 王少东 董朝侠 马浩亮（通讯作者）

（宁夏医科大学附属银川市中医医院内分泌科 宁夏 银川 750001）

1.冠心病现代学认识

冠心病是多种原因导致冠状动脉缺血、狭窄或冠脉痉挛而引起的一系列临床症状，分为急性冠脉综合征与慢性冠脉综合征两类，临床表现大多为胸闷、气短，倦怠乏力，以活动后明显；舌边有淤点瘀斑或舌质暗红，脉弦细或沉细或结代。目前，随着社会生活节奏的加快，饮食结构的改变，环境情况的变化，导致冠心病的患病率及发病率逐年上升，致使西医治疗不尽人意。虽然有冠脉介入手术能解决急性冠脉综合征冠脉狭窄的问题，但是术后服用西药出血或在狭窄的风险非常高，再次介入会进一步损伤血管内皮细胞，激化炎症因子，血小板释放聚集等，从而加重冠脉阻塞。冠状动脉小血管硬化或痉挛，微循环障碍，导致一系列临床症状，亦给病人造成困惑，虽有抗凝药、降脂药、抗血小板聚集药物、降压药物等，但是长时间服用易产生耐药性，使得疾病顽固难以治愈，反复发作。

2.气虚为本，气滞、淤血、痰浊为标

在《金贵要略》中，张仲景首次提出胸痹心痛病，其基本病机是“阳微阴弦”，胸中阳气不足，痰浊等阴邪之气上乘阳位，痹阻于心脉所致，仲景根据“邪之所凑、其气必虚”，从内外两个方面加以论述；后世各家关于该病的病机皆从此来。结合当今冠心病顽固难以愈合的特点，马浩亮主任医师认为，冠心病的病机不只能局限于气血阴阳虚，更与气滞、痰浊、淤血痹阻心脉相关，此乃本虚标实也，气血阴阳虚为根本原因，其中又以阳气虚为主，心主血脉，心为阳中之阳，体阳而用阳，以阳气为主，阳气具有推动、温煦、振奋等作用，使得血液散于全身又归于心，维持人体生命活动。心者，君主之官，为五脏六腑之大主，为火脏，冠心病病位在心，可影响其他脏腑；其他发生脏腑病变，可累及于心。心气亏虚则无力推动血脉、津液，导致气滞、淤血、痰浊痹阻于心胸，胸阳不振，加之心阳不振，心之搏动减弱，血脉凝滞；寒饮趁机伏于胸中，难以祛除，化为痰浊，痹阻心脉，不通则痛；心与胃邻近，心胃一体，暴饮暴食，伤及脾胃，痰浊内生，痹阻心脉；清阳不升，浊阴不降，气血生化失调，心气虚损，血脉凝滞；人常情志不疏，肝气郁滞，肝气上逆，气滞于胸，胸阳阻滞，气不行则血瘀、津停；肝气横逆犯脾胃，胃气上逆于胸中，心脉痹阻。因冠心病好发于中老年人，是以“年以四十，阴气自半也，起居衰也”，年老体衰，肾气渐虚，正气不足，易感外邪，正所谓“正气存内，邪不可干”，是故心气之虚损为冠心病根本病机

3.益气活血畅心脉

气乃生命活动之根本，气行则血行，气行则津液布散全身，气属阳，气之充足可决定疾病的预后与转归。心为阳中之阳，冠心病发病多与心之气阳不足，不荣则痛，因虚致实，不通则痛，是故马浩亮主任医师以补心之气为根本，并注重气机的调节，恢复心功能。在冠心病的发展过程中，急性期以气滞、痰浊、寒毒为主；而缓解期以心气为基础。

马浩亮主任医师自拟水蛭失笑散。药用黄芪、当归、陈皮、蒲黄、川芎、半夏、红花、檀香、降香、水蛭粉、石菖蒲、胆南星；方中以黄芪为君药，大补上焦元气，佐以小剂量陈皮防止黄芪之壅滞；因心主血脉，奉心化赤，佐以小剂量当归以甘缓、温通血脉；川芎辛散，疏肝气，畅情志，并有活血之效，因其味微甘且含有津液，用之佐使，亦能生血；蒲黄为失笑散之主药，微甘，微辛，性凉，善治气血不和，心腹疼痛，且其味淡，有利小便之效，邪气从小便而出；红花，色红，入心经，能活血不伤血之功；半夏味辛，性温，有毒，为化湿痰之要药，力能下达，为降胃安冲之主药；胆南星为化风痰之要药，共为臣药；心主神志，石菖蒲交通心肾，化痰开窍；淤血、痰浊入络成毒，非虫类药不可达到其病所，有搜剔络中淤毒、推陈致新之功，故用水蛭粉以破血活血，因其味咸，善入血分，为嗜血之物，善破血；其气腐，气味与淤血相感应，不与新血感应，故破淤血而不伤新血；降香、檀香芳香入脾，辛温入络，理气和胃，活血止痛。

现代研究发现，黄芪发挥药理作用的主要活性成分为皂苷类、多糖类、氨基酸、黄酮类及多种微量元素等[1]，并具有抗炎、抗疲劳、提高免疫力等多种作用[2]。其中皂苷类、多糖类及其黄酮类等主要活性成分抑制脂质代谢、防治心血管疾病最为有效；当归中主要活性成分为当归多糖，其生理活性丰富，具有增强免疫、抗氧化功能、抗辐射、抗肿瘤、保护心血管等功能[3-4]。大量研究表明陈皮具有抗氧化、抗菌、祛痰、平喘、促进消化液分泌、排除肠内积气、扩张冠状动脉和利胆等功效[5]。而蒲黄具有抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化、调节脂代谢及糖代谢、增强免疫力等药理作用[6]。相关研究表明，苯酞为川芎挥发油的主要成分，已有较多研究证实其在治疗心脑血管疾病和痛经等方面疗效确切，川芎生物碱具有脑保护作用[包括抑制脑缺血再灌注（I/R）损伤、抗偏头痛、保护神经]、抑制血栓形成和血小板聚集、抗心肌缺血及抑制子宫平滑肌收缩等作用[7]。半夏，有毒，现代研究发现半夏含有生物碱、半夏淀粉、甾醇类、氨基酸、挥发油、芳香族成分、有机酸类、黄酮类、半夏蛋白、鞣质以及多种微量元素等化学成分。具有止咳平喘、抗炎、抗衰老、镇静、抗肿瘤、止呕等作用[8]。小剂量红花煎剂对蟾蜍心脏有轻微兴奋作用，心脏搏动增强，抗心肌缺血；大剂量对蟾蜍反而有抑制作用，而扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，此外，还能改善血管平滑肌的痉挛，提高耐氧能力，抑制血栓形成，降低血脂的作用，改善微循环，能有效治疗冠心病[9]。檀香对部分心血管系统疾病有一定治疗效果，其不同的给药方式和提取部位对心血管系统的影响也不尽相同，作用机理可能与抗氧化和扩张冠状动脉血管有关[10]。降香药理作用主要表现在改善心室重构、促进血管新生、改善心肌功能、抗栓及抗血小板聚集[11]。水蛭在心血管疾病的治疗中贡献颇多，归功于水蛭的唾液腺含有可以抑制血液凝固和改善组织痛觉过敏的活性物质，许多研究表明水蛭素对于治疗深部静脉血栓和患有不稳定心绞痛的局部缺血疾病的病人比肝素更有效。不同于肝素，水蛭素可以预防高危险心血管疾病的发生，治疗血管内凝血综合征， 缓解肺栓塞和静脉血栓[12]。吴启端[13]实验发现石菖蒲挥发油可以保护大鼠心肌组织不受损伤；能降低总TG 及LDL-C；在药理方面发现5%胆南星水溶液的镇痛率为90.91%[14]。通过现代药理不同的中草药作用，使得我们更好的有目的，有选择的去使用中草药。

4.病案举例

患者，男，56 岁，2019 年5 月18 日初诊。患者既往有高血压病病史5 年，最高血压达160/100mmHg，口服氨氯地平以降压治疗，血压控制尚可；自诉1 年前因劳累后出现胸闷、气短，伴头晕，偶有胸前区疼痛，倦怠乏力，动则汗出，纳差，眠差，无恶心呕吐，休息或自行口服复方丹参滴丸有所缓解；3 天前劳累后出现胸前区憋闷、疼痛不适，伴胃脘部胀满疼痛，口干不欲饮水，神疲乏力，口服硝酸甘油后症状有所改善，眠差，纳差，二便调。舌质黯淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦涩。中医诊断：胸痹心痛病（气虚血瘀）；西医诊断：冠心病、稳定性心绞痛。方选水蛭失笑散加减，方药组成：生黄芪30g、当归6g、陈皮6g、生蒲黄6g、川芎10g、清半夏9g、红花10g、檀香6g（后下）、降香6g（后下）、水蛭粉4g（冲服）、石菖蒲6g、胆南星6g；3 剂每日1 剂，早晚温服。二诊：服用3 剂后患者自诉胸前区憋闷感及发作时间明显改善，仍有纳差，乏力，遂守上方加入炒三仙各15g、大腹皮15g、炒薏苡仁15g，5 剂，服法同前。三诊：患者诉服用5 剂后胸闷、胸痛症状基本缓解，精神可，纳可。1月后复诊时诉症状完全改善。

按语：患者中年男性，平素工作繁忙，休息时间不充足，思虑过度，耗伤元气，致使心气虚弱，无力推动血液，血脉淤阻，气滞于胸，气机不畅，故见胸闷、气短，倦怠乏力，心气不足，汗为心之液，不能固摄，故动则汗出。患者平素嗜食肥甘厚腻制品，饮食积滞，损伤脾胃，加之思虑过度，日久脾胃亏虚，不能运化水谷精微，故见纳差；结合舌脉辩证为气虚血瘀证；在治疗上运用益气活血，行气通络之法；二诊时，邪气稍减，仍有症状，饮食停滞，故加入炒三仙、大腹皮、薏苡仁以消食导滞、清热利湿；三诊时，症状完全改善，继续服用以巩固。