基层医院临床药师参与慢病用药管理模式探讨

欧焕娇 周健辉（通讯作者） 袁芷欣

( 南方医科大学附属小榄医院药剂科 广东 中山 528415）

随着人口老龄化、环境因素、生活习惯因素等原因，以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢性非传染性疾病（简称慢病）发病率逐年增多，慢病已成为21 世纪危害人民健康的公共问题。慢病管理(CDM)是从事慢性治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个全面、主动、有效的管理，从而使慢病患者得到更好的治疗，以促进其康复、降低并发症的发生率，减轻由于疾病对患者所造成的各种负担，提高生活质量的一种科学管理模式[1]。而如今临床药师成为了慢病用药管理的已成发展趋势，本文对国内外临床药师参与慢病用药管理的模式进行评述，为基础医院临床药师参与慢病用药管理提供借鉴。

1.我国慢病管理的现状

慢病管理（Chronic disease management，CDM）是指从事慢性治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个全面、主动、有效的管理，从而使慢病患者得到更好的治疗，以促进其康复、降低并发症的发生率，减轻由于疾病对患者所造成的各种负担，提高生活质量的一种科学管理模式[1]。目前我国的CDM 模式主要为慢病信息监测系统模式、CDSM、社区慢病健康管理模式和社区慢病临床路径管理模式等[2]，而其中社区慢性病管理模式主要有社区网络化管理、家庭医师签约服务、“互联网＋医疗”、医联体等。通过对患者实施生理干预、心理干预和社会干预等多模式的综合管理，使临床医学融入到慢病管理中，从而真正实现一、二、三级防御（三级预防即临床预防）的结合[3-4]。

而目前我国慢病管理中还存在很多不足：①虽然我国已经出台了政策、制度和规章我国的慢病管理，但社区卫生服务机构对管理模式仍不够完善；②缺乏对于管理对象的界定和管理模式的规范化研究；③对抵御慢病还没有紧迫感；④对慢病的预防方面的意识不够强；④各部门的沟通不足，无法对慢病进行明确管理；⑤缺乏专业、有能力的技术人员团队，尤其在基层医院及社区[5]。

2.临床药师在慢病管理中的作用

国卫办医发[2017]26 号《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》中要求发展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药师队伍，临床药师要积极参与临床药物治疗，实施药学查房和药师会诊，提供药品信息与用药咨询，在合理用药中发挥作用。

慢病患者终身需要连续性的药疗服务，药师长期从事医院药学工作，对医学、药学的发展状况、药物的药理毒理、用法用量、适应症、不良反应注意事项、药物相互作用等有系统的了解，有足够的能力向慢病患者宣传合理用药知识，并最大限度地减少药源性疾病的发生。

临床药师在慢病管理中的具体作用主要为：①提高医疗服务的质量：通过涉及CDM 服务过程中的药物咨询、特殊药物用药，为药物治疗和合理使用提供专业科学的指导，达到提高患者的自我管理能力，改善患者对疾病和治疗依从性，从而使医疗服务的质量有所提高；②提高患者满意程度：利用自身的专业知识，通过为患者解决用药合理性问题、开展用药教育活动等，提高了药物依从性，使患者能够更规范地进行自我管理。充分发挥药师在慢病管理中的作用，对达到中国预防与控制慢性非传染性疾病规划纲要（2011—2020）中的目标具有重要意义[6]。

3.国外临床药师参与慢病用药管理的模式

3.1 美国

美国的慢病管理模式主要分为三种：慢病照护模式（Chronic care mode，CCM）、慢病自我管理模式（Chronic disease selfmanage-ment，CDSM）、专业人群指导的团体交流管理模式（Professional-led group visits）。

CCM 在美国学者Wagner EH[6]在1998 年提出的，这是一种患者、医务工作者和医疗政策共用参与进行的CDM 模式，需要六大元素：社区资源和政策支持、卫生系统、临床信息系统的数据管理、卫生服务提供系统设计(团队成员任务、随访计划制定等)、共同决策、患者自我管理[7]的共同参与，以达到给患者提供正确的照护，优化资源和利用。此管理模式的优点有：①延缓了并发症的发生；②增强了全民的健康意识；③满足了慢性病患者的健康需求；④降低了医疗费用；⑤优化了医疗资源的配置；但在目前的实施过程中，一些患者还不能做到很主动、有计划地去参与到CDM 中，仍然存在发生实际健康问题后才去就医的现象[8]，因此，需要医务工作者加强对患者的健康教育，让患者更全面地对疾病有所了解，引导患者了解并融入到CCM 模式中，降低慢病患者的住院率和住院时间。

CDSM 起源于20 世纪五六十年代的美国，为了提高患者处理压力/管理疾病的能力，增加用药依从性并配合医护药人员的工作，由慢病患者组成的小组团体/俱乐部。其中核心要素为“有经验的患者”，即某种慢病患者不仅对所患疾病有足够的了解，而且能够作为同种疾病病友团队的领导的人群。患者之间通过团队活动的形式，相互交流沟通及教育，使其他患者对自身疾病有更好的认识，并能更好地进行自我管理。此模式最大的优点是患者可以随意灵活地进行团体活动，激发患者对CDM的主动性。

专业人群指导的团体交流管理模式由医护药专业人员和慢病患者组成的小组参与，又专业人员通过制定患者和医生访视计划，对患者进行引导交流和提供指导，来达到提高慢病患者自我管理能力的目的。此模式下，患者可与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得支持并对其他人提供帮助。在该模式的实施下，不仅节约了时间成本和医疗成本，还加强了慢病管理和患者自我管理。

3.2 英国

英国CDM 的组成要素包括：社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统[9]。与其他国家的CDM 不同，英国的CDM 实施分级保健制度，约90%患者的就医发生在初级卫生保健层面，社区在促进健康和预防疾病中的作用尤为强调。与其他模式相比，该模式尤其重视社区药师的的作用，药师成为了患者在CDM 服务中的重要角色，减少了全科医师(General practioner，GP)的工作量，整合了医疗资源，使患者获得了更多CDM 机会[10]。2011 年，英国的医疗卫生服务体系(National health sercice)开展了新医疗服务(New medicine service)，要求社区药师对第一次服用某种药物的慢病患者进行密切药学监护，以确保患者在使用药物过程中的安全性和有效性[11]。2013 年，苏格兰NHS 开展的慢病用药服务(Chronic medication service)也明确指出了社区药师在患者个体化CDM 中的角色和作用[12]，并且社区药师提供的CDM 服务是采取付费模式，这样大大促进了社区药师服务的开展。

4.我国临床药师参与慢病用药管理的模式

4.1 参与慢病患者个体化治疗方案的制定

慢病是一个病因、病情复杂、并发症发病率高的具有个体化的疾病，因此同一名患者可能会出现同时患有多种慢病的情况，正如一个冠心病患者，他可能同时也会有高血压、类风湿性疾病等。而对于这种患者，专科医生对患者开具药物中，可能不能及时发现潜在的药物问题，因此，临床药师在CDM 中，需要与主管医师一同对住院期间的患者进行查房。临床药师需要充分利用自己专业的知识理论去帮助专科医生更合理地去选择适合患者服用的药物，制定患者的个体化治疗方案，避免出现重复用药，药物相互作用，用法用量不合理，辅助性药物过量，药物不良反应等问题，提高患者用药的安全性、有效性，降低患者的住院时间。

4.2 建立慢性病诊疗信息网络

药历是药师对患者用药历史的记录，也是为患者提供个体化服务的必备资料[13]。因此临床药师需要对慢病患者建立电子药历档案，记录病人的基本信息、每次的诊疗情况、每天的用药情况等，以便于对患者的病情及用药情况有更好的了解。通过建立电子药历档案，临床药师可以根据患者的用药情况去评估药物对患者的治疗效果，协助医师选择更合适的个体化治疗方案，节约时间成本和医疗成本，提高医疗服务的质量[14]。

4.3 人才培养

目前我国临床临床药师的发展比较薄弱，为了适应新时期的发展要求，需要对药师进行专业培养，参与到CDM 治疗中。而目前医院内多数的临床药师都是本科或者硕士毕业，药学人员的专业限制了临床药师职业的发展，对于临床用药、药物使用、药物不良反应处理、分析和评估处方方面的不足，使得药师与临床用药方面不能相结合[15]，因此，加强对临床药师的培养，提高药师的专业素质，促进临床药师与医师相互合作至关重要。另一方面，家庭药师的培养也是慢病管理的一项重要内容。家庭药师在我国处于一个初始发展的阶段，一个合格的家庭药师，必须经过家庭药师规范化培训，通过考核才可从事家庭药师的工作。家庭药师的存在能帮助患者居家的药物提供个体化治疗、全程连续的药学服务和普及健康知识[16]，使患者在居家也能够更好地进行慢病管理。

4.4 开展健康教育

慢病是一个需要长期管理的疾病，用药安全教育是患者能够安全有效进行治疗的一项活动，而这项活动也是临床药师的重要工作之一[17]。对患者开展教育活动，讲解患者对疾病的发病机制、治疗策略、强调慢病的危害因素及健康的生活习惯，可以让患者对自身疾病有一定的认识和了解，并能逐步进行自我管理。而在患者用药期间，用药指导更是临床药师的一项重要工作，对患者讲解药物的使用目的、使用期间的注意事项、用法用量、药物使用时可能会发生的不良反应等问题，可增加患者的用药依从性，提高医患沟通的效率。在患者疾病治疗期间，定期在医院或社区开展健康教育讲座，发放健康教育书籍或在专门的公众号内更新日常小知识、小视频等，增强患者对疾病治疗的信心，是患者配合好医师的治疗，提高慢病治疗的效率。

4.5 定期随访

对不在院内住院的患者，要实行定期随访的工作。长期服用药物的患者，可能会存在潜在的药物不良反应和药物相互作用，而这些需要临床药师在随访时，与患者面对面进行沟通交流时，对患者近期的生活习惯，病情发展，是否出现异常反应或其他不适应症进行询问了解，对于存在不良反应的药物进行更全面的用药指导，消除患者的误区；若患者在用药期间确实出现了新的并发症或病情恶化等现象，需要建议患者及时到医院就诊。随访工作时，要及时对随访患者的情况，反馈信息进行收集记录，以便更好地对患者的疾病进行监控。

5.讨论

5.1 通过以上概述对比我国与国外的慢病用药管理工作，可知，国外已在更早的时间做出了相对完善有效的管理系统和模式，而我国慢病用药的管理工作正处于初步发展的阶段，因此，我国需要借鉴国外先进的管理技术，不断整理、完善出一个适合我国国情的慢病用药管理模式。

5.2 在基层慢病用药管理方面，存在着一些问题，需要不断完善：（1）慢病监测网络方面：建立统一的健康档案信息软件，完善慢病监测网络，以便药师统计慢病数据，更好对患者制定防治策略；（2）家庭药师方面：家庭药师在我国属于初步发展阶段，需要不断完善家庭药师居家药学服务体系、家庭药师的资质管理、家庭药师的绩效考核机制，建立家庭药师服务模式，与家庭医生共同管理慢病患者对慢病管理事半功倍。（3）社区服务方面：部分社区服务机构慢病防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构负责和专业知识丰富，能胜任对应职位的医疗工作人员，而大部分患者的就医场所就是在社区，因此增强对社区服务的管理以及配备有能力的专业技术人员在社区工作对慢病管理至关重要。（4）健康教育方面：应加强并落实健康教育活动的进行。健康教育是慢病管理的一项重要内容，而目前在基层医院内，健康教育活动并未得到确切的落实，患者对疾病及用药方面的知识十分缺乏，因此临床药师定期开展疾病教育活动，帮助患者更好地进行自我管理。（5）药学服务门诊方面：药学服务门诊的开设对基层医院的慢病管理至关重要。在基层医院逐步开设药学门诊，药师可对患者进行用药前的教育，用药过程中的引导，减少不良反应的发生，为患者解决用药上的困难，增强患者的信任感，提高慢病管理的效率。

5.3 我国目前已在CDM 服务方面建立了一定的工作基础，下一步就是要积极地开展相关的服务项目，认真落实好每一项工作任务，加强对药学人员的专业技术培养，结合国外有效的管理模式，体现药师的价值，才能使慢病管理得到更好的发展。