援外流动手术车中大批量白内障手术的手术器械管理

薛燕雄 徐帆

( 广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530021)

医疗医药援外项目一直以来都是我国对外援助的重点。由于白内障复明手术可行性高、见效快、花费相对低等特点，已成为对外医疗援助的重点领域。白内障手术具有时间短、手术量大、器械精密等特点，对手术器械管理提出了挑战。我院医疗队在柬埔寨白内障复明援外期间，完成1819 例手术，并建立了规范、快速、有效的器械管理流程。效果满意，现报告如下。

1.一般资料

2018 年5 月—2019 年4 月，我院接到援外柬埔寨磅湛省消除白内障行动任务，完成了1819 例患者白内障手术。其中男788 例，女930 例，年龄12 ～95 岁，平均65.52 岁。晶体核Ⅲ～Ⅴ级核。在用总器械200 件，手工清洗处理污染器械37199 件。

2.方法

2.1 援外前对接准备

接到援外任务后，负责手术器械管理的护士根据援助国医疗条件做好手术器械量的申请。特别需要了解：（1）当地气候条件：援外期间平均温度、湿度，出现极端天气可能性；（2）当地仓储和保管条件：是否有合适的仓库、仓库是否具备恒温恒湿条件；（3）当地备用设备耗材情况：结合白内障手术器械需求，以便于调整器械数量预算；（4）当地设备维修能力。手术车发往援助国前由1 名医生和一名护士对手术车车况、供水、供电、空气消毒设备及手术显微镜、手术器械等做一次常规检查，确保各项功能正常。

2.2 手术车停靠地选择

手术车停靠地选择靠近眼科病房和门诊地势平坦的阴凉避风处，与术前准备地方近，方便接送病人。周围环境安静、干净、整洁，具备安好的供电、供水和排水系统，利于污水处理等设施。车上小型高压蒸汽灭菌炉旁边配备灭火器确保安全。

2.3 人员安排与培训

援助国当地医院眼科护士少，普遍缺乏眼科专科知识，对眼科手术器械规范处理知晓率低，通过视频、图片的方式进行器械管理的培训、清洗方法及快速高压锅使用方法，培训针刺伤的预防与处理方法。培训后对当地护士进行考核，合格者安排参与手术器械的处理。流动车手术室里安排医疗队和当地培训合格的手术室护士各一名，其中一名护士全程负责手术配合，包括手术台上器械摆放，更换手术衣、手套，安置病人，仪器调试，人工晶体核对，提供及植入物标签贴放。另一名护士负责与准备间护士交接病人，术后器械整理清洗消毒灭菌。当地医护人员和志愿者教授医疗队人员手术中常用对话的柬埔寨语，以便沟通。医疗队手术室护士负责对手术器械及医疗安全质量进行监督。

2.4 建立援外器械管理制度

制定适合流动手术车器械管理制度，包括器械的贮备量、清洗、清毒、灭菌包装、更换环节的明确规定，制定各个环节质量检查标准及设备器械故障的应急预案。

2.5 规范眼科手术器械清洗、消毒流程

根据指南[1-2]眼科手术器械使用后需立即处理，每一台手术结束时，由手术室护士对器械进行手工处理并进行精细分类，利用流动水冲洗，对于清水无法冲洗的污渍应利用合适酶清洗剂浸泡再用流动水刷后洗[3]，清洗消毒器械时应做好个人防护，穿防水围裙（一次性手术衣），戴好防护镜、帽子、口罩、双手套等。操作程序为：冲洗--浸泡--漂洗--终末漂洗--擦干--消毒灭菌。器械清洗水温为25 ～30℃。

2.6 清洗方法

2.6.1 眼科精细类显微手术器械清洗

晶体定位钩、劈核器、开睑器、显微剪、显微镊，晶体植入镊等，打开器械关节部分冲洗后，用1:200 的多酶清洗液浸泡3～5min后，用细软毛刷在流动水液面下轻刷器械残留的污垢（禁用钢丝球或去污粉等），刷洗时动作应轻柔，可用手指垫住器械尖端，防止器械尖端变形，并做到轻拿轻放，防止受压和碰撞损坏器械。

2.6.2 管腔类手术器械清洗

超乳手柄、I/A 手术柄和注吸针头等带官腔类器械使用后应立即进行清洗，用多酶洗液先回抽再反复冲洗管腔后再用软水充分抽吸冲洗，灌注端用20 ml 注射器取自来水正向冲洗；抽吸端用20ml 注射器在装满自来水的液面下反复抽吸。可拆卸的器械必须拆分到最小单位后再清洗，超乳保护胶套拆洗时注意前部三个口是否完好安装有无错位。

2.6.3 终末漂洗、拆洗

器械清洗后置于蒸馏水中进行终末漂洗，管腔内注入蒸馏水冲洗后用50ml 注射器将管腔内吹干，器械表面使用低纤维絮擦布抹干，贵重及精密器械套好硅胶套备用。

2.6.4 器械消毒流程

备用的手术器械清洗后擦干，检查确保完好后摆放于弯盘内，和高压蒸汽指示卡一起置于有保护垫的方盒内，方盒外贴化学指示胶带监测灭菌效果，用小型高压蒸汽灭菌器选择合适的灭菌程序进行灭菌。根据手术量可以一次放两盒器械一起消毒灭菌，温度设置为134℃，时间为5 分钟。物品灭菌完毕后须双人核对指示卡、带的变色情况，指示卡、带要求全部变黑色，合格方可使用。

2.7 规范的检查和保养

在光线强的日光灯下检查清洗后干燥的器械的各个部件，保证器械无污渍、血渍、水垢等物质，发现不合格，重新清洗后再次检查。器械表面要光洁且无缺损，功能完好，特别注意的包括人工晶体调位钩和劈核器的T 型部分是否折断或变形，各显微剪有无卷口或缺口、关节有无松脱，显微镊闭合是否错位，器械的关节是否灵活，超乳针、I/A 手柄保护套有无破损或裂痕、前部三个出水口是否错位等。在器械尖部套上用输液管剪成小段的器械保护套。定期用润滑剂保养手术器械，防止器械生锈，延长使用寿命。如有损坏的器械及时维修或报废，并做好记录。

2.8 器械回收分类及运输

当日手术结束后，对所有器械进行清洗，并进行统计，记录使用情况，用无纺布包装好送当地供应室进行灭菌处理，第二天去取回手术备用。包装器械时，确保器械平稳地放入保护垫卡槽内。手术车位置与供应室较远，有几米路面不平坦是小石子路面，我们安排两人运送，把推车抬起经过此路段，避免器械相互碰撞，确保器械安全。

2.9 评价方法

2.9.1 清洗合格判断标准：参照《ws3102—2009 医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》[4]经专业培训的人员采用裸视或5 倍放大镜进 行清洗合格情况的评估，器械表面、齿牙、关节等处光洁，无污渍、血渍、水垢、锈斑等，符合上述标准的则为合格，不符合的则为不合格。

2.9.2 灭菌合格率 选用指示卡、带，检测无菌物品的合格性，物品灭菌完毕后须双人核对指示卡、带的变色情况并签名，指示卡、带要求全部变黑色，为合格。

2.9.3 器械报损，检查清洗后的器械质量功能，器械表面镀层脱落、尖锐部分断裂、卷曲、错位，功能损毁，锈蚀严重，及时报损。

3..结果

3.1 通过规范化器械管理，清洗合格率96.9%（36083/37199），器械灭菌检测合格率100%，1819 例手术无1 例出现术后感染，医护人员无1 人发生职业暴露。

3.2 器械总耗损率(在用器械/报损器械)9.5%（19/200），其中超乳、I/A 灌注套管8 件占42.1%（8/19）、显微有齿镊4件占21.1%（4/19）、晶体调位勾1 件占5.3%（1/19）、推注器1 件占5.3%（1/19）、植入镊1 件占5.3%（1/19）。

4.讨论

眼科流动手术车进行白内障防盲治盲手术是高效规模化，在大批量白内障手术中，规范流程化清洗器械是手术安全的关键，工作人员同时应具备专业的技术和慎独精神，有效控制医院感染的发生[5]。根据当地情况选择在手术车手工清洗器械。本文清洗合格率96.9%，比许丽等[6]手工器械清洗合格率80.0% 高，与供应室清洗合格率98%低，本文超乳针头和I/A 针头的保护胶套前部三个口发生破裂和错位占耗损器械42%，清洗时特别注意保护和检查是否完好。没有因器械供应原因影响手术进程。

由于目测法的主观性较强，且肉眼无法看见眼科器械面的生物，需采用别的方法进一步判断眼科器械表面的生物负荷水平。因此，计划在下次的项目中申请增加专用设备。

手术车在硬件设施上与三级医院存在差异，医疗器械的灭菌质量直接关乎患者院内感染发生的概率[7]，我们在此次援外工作中通过制定规范化眼科手术器械管理制度，对眼科器械进行规范管理，灭菌合格率达到100%，1819 例手术患者无一人发生术后感染等并发症。同时，手工清洗受人为因素影响较大，清洗效果不稳定，易产生清洗死角且增加工作人员职业暴露的风险[8]通过流程管理，医护人员无1 人发生职业暴露。

培训带教当地眼科医护人员使之能对眼科手术器械进行规范的管理，能独立完成手术配合，也是保障眼科流动手术车高效、规模化工作流程的一个重要方面，同时也为当地留下一支带不走的医疗队。我国在提升自身医疗技术的基础上，积极向周边国家提供援助，不断完善管理方法对我国还将持续的流动手术车防盲项目具有重要的临床意义和应用价值。