ICU俯卧位通气患者预防压力性损伤的集束化护理

2020-12-04杨燕

智慧健康 2020年25期

杨燕

（四川省德阳市人民医院重症医学科，四川德阳 618000）

0 引言

俯卧位通气是急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的有效治疗方法[1]。ICU患者多病情危重，部分患者因急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征导致氧合障碍，需行俯卧位通气治疗。原理：①将患者置于俯卧式体位，促进背测肺泡复张，提高肺泡通气功能，改善通气血流比值；②改善膈肌的运动方式和位置，促进气道内分泌物的引流；③减少心脏和膈肌对下垂肺区的压迫，从而增加通气量，改善病人的氧合状态[2]。但是，压力性损伤作为在俯卧位通气治疗中的并发症之一，对于ICU患者的疾病恢复影响是巨大的。一旦发生压力性损伤，不仅容易继发感染，增加住院时间、住院费用，增加患者的痛苦外，还会影响原发病的治疗，甚至中断俯卧位治疗。Sud[3]等的Meta分析显示，俯卧位通气可增加患者发生压力性损伤的风险,其发生压力性损伤的的概率是未实施俯卧位通气患者的1.36倍。既往研究显示,集束化护理措施可有效降低ICU患者压力性损伤发生率[4,5]。本文通过文献检索，参考近期国内外俯卧位通气患者护理的研究，总结造成俯卧位通气患者压力性损伤的原因，制定俯卧位通气患者压力性损伤预防的集束化护理流程，为护理人员预防俯卧位通气患者压力性损伤的发生提供参考。

1 俯卧位通气的适应症

①俯卧位通气适合氧合障碍的病人；②急性肺损伤（ALI）和ARDS的病人；③肺水肿，合理使用呼气末正压（PEEP），仍需要较高的吸入氧浓度的患者，可考虑使用俯卧位通气。

2 俯卧位通气的禁忌症

①血流动力学不稳定；②颅内压增高；③急性出血；④脊柱损伤；⑤近期有骨科、腹部手术；⑥妊娠[2]。但是，在Tracy等[6]报道了两例特殊病人成功实施俯卧位通气。在病人有脊柱损伤的情况下只要保持牵引状态,仍可以将病人的体位翻转成俯卧位;有颅内出血、颅内压升高时,可以在持续的颅压监测状态下,翻转病人的体位。该报道说明了俯卧位的禁忌症是相对的，应根据患者的实际情况实施。

3 ICU俯卧位通气患者发生压力性损伤的原因分析

3.1 一般因素

发生压力性损伤的一般原因中吸烟和年龄是最主要的，随着年龄的增长，皮肤对外界刺激变得反应迟钝，防御能力、愈合能力、再生能力减弱，而使俯卧位通气患者发生压力性损伤的风险增加了[7]。

3.2 患者自身疾病因素

ICU患者病情危重，且患者生命体征不平稳，疾病的发展和各种应激反应造成：①机体自身营养的消耗，如白蛋白下降，血浆的胶体渗透压也会随之发生一定的下降,进一步还会引起血液当中水分过多而造成血管当中进入一丁点组织液而发生水肿现象，清白蛋白水平下降还会引起免疫力和组织修复能力有所下降。②高血糖，引发微血管的改变和免疫力的下降。③血流动力学不稳定，组织灌注量不足，造成皮肤组织缺氧。④营养不良，患者肠道功能下降，吸收的营养减少。郭阿茜[8]认为诱发俯卧位通气患者压疮发生的因素包括：高血糖、低血红蛋白水平、低血压和营养不良等。

3.3 疾病治疗因素

在整个疾病治疗过程中，患者需要用到对症治疗的相应药物。①抗生素的使用，造成个别患者肠道功能紊乱，造成腹泻，增加患者皮肤潮湿性增加，发生失禁性皮炎，增加了压力性损伤的风险。②镇静镇痛药物的使用，实施俯卧位通气过程中，为保证治疗的顺利进行，减少患者的不适与人机对抗，减少患者躁动导致的皮肤损伤,需要全程实施镇静、镇痛[9]。③血管活性药物的使用，会升高压力性损伤的发生率[10]。④激素治疗，长期使用激素会并发糖尿病，电解质紊乱，皮肤菲薄，浮肿[11]，成为压力性损伤的高危因素。⑤俯卧位治疗时间，成人ARDS患者的机械通气指南要求每天俯卧位通气时间应至少达到12 h，可降低ARDS患者的死亡率。但是随着俯卧位通气的持续时间增加，增大了压力性损伤的预防难度，发生风险上升[12]。⑥管道固定，因病情需要，患者除置有气管插管外，还有胃管、尿管、腹腔引流管等，俯卧位通气时管道的固定放置易造成压力性损伤。

3.4 护理人员因素

俯卧位通气患者，往往病情危重，生命体征不平稳，护士观察重点放在了患者病情的观察和配合医生治疗上，而忽视了压疮发生的危险[13]，再者护理人员缺乏俯卧位压疮护理知识与技能，有调查发现，护理人员压疮知识总正确率为64.88%，显示护理人员对压疮方面的知识了解不够[14]，而在俯卧位通气的体位摆放和翻身中又需要多名医护人员共同协作完成，临床护理人员工作繁忙等可能影响体位摆放的质量，落实率，相关知识培训的系统性，导致护理人员对俯卧位通气压疮预防知识的掌握不统一。

4 俯卧位通气患者压力性损伤预防的集束化护理流程

4.1 治疗自身疾病

首先应积极配合医生治疗原发病，在医疗方案的基础上，使用胰岛素控制血糖，维持血压平稳，纠正水电解质、渗透压平衡，对于可以进行肠内营养的患者早期进行肠内营养支持[15]，多科合作。对患者进行动态压疮风险评估，尽早采取防护措施，预防压力性损伤的发生。

4.2 评估

进行俯卧位通气前，应评估患者病情，血流动力学，镇静镇痛的效果，鼻饲情况。

4.3 准备

①物品准备：U型枕1个、软枕3个、水袋4个、泡沫敷料或水胶体敷料、气垫床、抢救用物。②患者准备：停鼻饲、吸痰、固定管道、保护易发生压疮的部位。俯卧位通气患者压疮好发部位(前额、眼、颧骨、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩峰前侧面、胸部、乳房、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节、髌骨面、会阴部及足趾)，经评估后，将颧骨、眼、双侧耳廓、双侧髂前上棘采用减压贴来预防压疮。③医护人员准备：1名医生，4名护士。医生位于患者头位，护士位于患者左右测，各2名。

4.4 俯卧位通气操作流程

俯卧位通气操作具有一定的难度和危险性,因此需要制定规范化的流程来规避风险和不良事件的发生。医生位于患者头位，负责保护患者头颈部，及在头颈部的各管道，如气管插管、呼吸机管路、头部的引流管等；护士位于患者两侧，负责躯干和肢体及各管道的安全，先将患者电极片取下，连接血氧饱和度检测仪，以便操作中观察患者心率及血氧饱和度。由医生发出指令，先将患者身体移至一侧，将上下肢放好位置，同时将患者翻至俯卧位，一软枕垫予患者胸、肩部，头部垫U型枕，患者头偏向一侧，将U型枕开口端置于气管插管下，防止气管插管移位。在患者背部安置心电极，观察患者生命体征。双侧髂前上棘处各放置一个水袋，将患者会阴部悬空，放置受压，两大腿及小腿下各放置一软枕，将膝盖抬离床面，悬空足趾，防受压。双上肢下垫水袋，分别放于头两侧[2,12]，体位摆放完毕，再次检查管道是否固定好，受压部位是否已做好保护。强调在进行翻身时，医生、护士要明确各自的工作职责，以及指令发出者，相互配合，共同完成。

4.5 俯卧位通气过程中的护理

①气道管理：保持气道通畅，做好气道的温化、湿化，吸痰时注意无菌操作，防止感染。②管道护理：各引流管保持引流通畅，妥善固定，防止脱落。③体位及皮肤护理：Q2h翻身，观察受压处皮肤，做好保护。④鼻饲护理：使用营养泵匀速泵入营养液，每小时检查胃残留量，防止胃储留及返流。⑤体温管理：控制室温在22-24 ℃，根据患者体温实施保暖。⑥镇静镇痛护理：qh评估患者镇静镇痛效果，要求RASS评分-5-4分，CPOT评分0分。⑦生命体征：严密观察患者的生命体征变化，配合医生进行抢救治疗。