18 例颅骨修补术后颅内出血原因分析及诊治体会

王秀存 穆春雷（通讯作者）

（徐州医科大学附属医院神经外科 江苏 徐州 221002）

颅骨修补术是神经外科最常见的手术之一，用于修复各种原因导致的颅骨缺损。颅骨修补术手术简单，难度不大，但临床上有关颅骨修补并发症比较常见，术后颅内出血是颅骨修补较严重并发症，术后发生较早，进展速度快，出血多或者出血处理不当严重可导致患者死亡[1]。为了探讨颅骨修补术后颅内出血原因，总结颅骨修补术后颅内出血诊治经验，文章以我院神经外科自2009 年10 月—2019 年10 月颅骨修补后颅内出血患者为研究对象，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009 年10 月—2019 年10 月住院行颅骨修补术后颅内出血患者共18 例，其中男性16 例，女2 例；年龄8 ～66 岁，平均41.4 岁；颅脑外伤去除骨瓣颅骨缺损12 例，自发性脑出血去除骨瓣颅骨缺损5 例，大面积脑梗塞去除骨瓣颅骨缺损1 例；单侧颅骨修补16 例，双侧颅骨修补2 例。

1.2 颅骨缺损部位及面积

左侧额颞顶颅骨缺损7 例，右侧额颞顶颅骨缺损8 例，双侧额颞顶颅骨缺损2 例，左侧颞顶颅骨缺损1 例。颅骨缺损面积大小约5.3cm×7.9cm 至12.0cm×11.0cm 不等。

1.3 颅骨修补方法

全麻下择原切口，分层切开头皮分离皮下，游离皮肌瓣后沿骨窗边缘0.5cm 处切开骨膜，止血。置入塑形钛网，取钛钉固定钛网，牢固可靠，外形满意，皮下置引流管1 根，逐层缝合切口各层后加压包扎。术后预防性使用抗生素。

2.出现原因及体会

对于神经外科颅骨缺损患者，颅骨修补术后可明显提高其生活质量[2]。临床中颅骨修补后并发症并不少见，高达22%[3]，颅内出血是最严重并发症之一，有导致患者死亡可能[1]。

在所有颅骨修补术后颅内出血中，尤以手术部位硬膜外血肿最常见，闻海兵等[4]报道的12 例颅骨修补术后颅内出血患者中有8 例硬膜外血肿。赵卫良等[5]报道的9 例颅骨修补术后出血患者有4 例硬膜外血肿。在本次18 例颅骨修补术后出血患者中有10例手术部位硬膜外血肿，8例出血量在10ml以下，无需特殊处理，机体自行吸收，1 例出血量约12ml，予以皮下引流管内注射尿激酶后复查血肿吸收良好，1 例出血量约30ml，因是采用Peak 材料修补，予以钻孔引流后血肿引流良好，Peak 材料予以保留。颅骨修补术后手术部位硬膜外血肿发生，出血不多，可予以保守治疗，及时复查头颅CT 了解颅内血肿变化情况；出血中等者，可予以延迟拔除皮下引流，予以注射尿激酶以促进血肿引流，但有导致术后感染增加可能，Peng A 等[6]治疗颅骨修补后发生的硬膜外血肿取得良好效果；出血较多不排除再次开颅血肿清除及去除修补材料可能，此次收集的10 例硬膜外血肿中有1 例虽未开颅再次手术取出修补材料清除血肿，但也再次行钻孔引流术，而且手术部位硬膜外血肿的产生多数与术中创面止血不彻底有关[4]，因此，术中严格创面止血包括皮瓣止血对于 颅骨修补防止术后手术部位硬膜外血肿尤为重要。对于非手术部位术后出现硬膜外血肿较为少见，可能与术中出现脑脊液漏，术后皮下引流袋放置较低，引流液较多导致颅压过低，使硬脑膜动脉破裂导致[7]。

5 例硬膜外血肿合并脑内血肿病例中，其中4 例脑内血肿发生在手术创面下，紧邻手术创面，回顾手术过程，考虑手术时创面出血血管较深，术中止血时创面深部止血不彻底导致术后脑内血肿；1 例脑内出血距离创面较深，术后复查头颅CT 示脑挫裂伤伴血肿形成，量约6 ml，患者对侧肢体肌力较术前下降，患者无高血压病史，考虑术中剥离皮瓣时牵拉皮瓣用力较大，导致脑内挫裂伤可能，予以保守治疗，及时复查头颅CT 血肿未继续扩大，患者出院时肌力好转。对于脑内挫裂伤，术中应轻柔细致操作，笔者认为游离皮瓣时牵拉皮瓣最好术者自己牵拉，以便控制牵拉力量。

3 例脑内血肿患者中，1 例系手术对侧脑内血肿，此患者行颅骨修补时对侧行脑室腹腔分流术，血肿位于分流管周围，考虑与术中行对侧脑室额角穿刺时损伤血管有关；1 例患者对侧额叶出血，予以行血肿腔钻孔引流手术，患者有高血压病史，术后血压难以控制，考虑出血与患者术后血压控制不佳有关。

总之，颅骨修补术后颅内出血是较严重并发症，有去除钛网清除血肿面临再次手术可能，严重者甚至危及患者生命，因此，颅骨修补术中应细致操作及彻底有效止血，这是防止术后出血关键，术后对于有高血压病史者应严密控制血压，除术后常规复查头颅CT 了解修补后颅内情况外，应根据患者术后情况随时复查头颅CT 排除颅内出血可能，一旦出血根据颅内出血情况予以合理及时的治疗，可以最大限度的改善患者预后。