144例新型冠状病毒感染的肺炎患者的临床特点及转归

项莹 付林 赵卉 胡标 张颖 向慧娴 李梦蝶 费君

新型冠状病毒在2019年12月首先在中国武汉被发现，随后迅速传播。该病毒主要通过呼吸道飞沫、和密切接触传播，此外在粪便及尿液中也分离出了新型冠状病毒，因此不排除粪口传播的可能性。人群对于新型冠状病毒普遍易感，短时间内中国各地乃至全世界新型冠状病毒感染人数迅速增加。据中国国家卫健委最新统计资料，截止2020年3月12日中国累计确诊80 980例，海外累计确诊38 280例，国内累计死亡3 173例，海外累计死亡1 460例，新型冠状病毒肺炎疫情已成为全球关注的公共卫生事件。国际病毒分类委员会将此病毒命名为SARS-CoV-2。研究发现，SARS-CoV-2可能会导致患者发生发烧，咳嗽，疲劳，呼吸困难和淋巴细胞减少等症状，严重者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合症、难以纠正的代谢性酸中毒以及多器官功能衰竭最后死亡[1-4]。

前期有研究表明，在重症患者中，有吸烟史的患者人数明显高于无吸烟史的患者，但吸烟与该疾病的危重程度是否有关联，以及其中可能涉及的机制，目前尚不清楚。故我们本次研究以144例武汉COVID-19患者按照否有吸烟史为分组依据，将其临床特点和转归加以分析，探求吸烟与疾病危重程度之间的关系，为医护人群在治疗护理工作中提供指导。

资料与方法

一、研究对象

本研究将武汉协和东西湖医院144例SARS-CoV-2核酸检测阳性肺炎患者的资料作为研究对象，此144例病例均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]诊断标准。全部病例按照相应诊疗标准进行分类[6]：(1)轻症：有呼吸道表现和发热等症状，影像学检查提示肺炎；(2)重症(符合以下任何一条)：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下手指氧饱和度≤93%；③氧合指数[动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)]≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(3)危重症(达到其中一条即可)：①呼吸衰竭需要机械通气；②休克；③合并其他器官衰竭需要重症监护病房治疗和护理。本研究经武汉市东西湖区人民医院伦理委员会批准([2020]伦审字5号)。

二、观察指标

包括患者的基本信息、血气分析指标、血常规、肝肾功能、电解质、血沉、CRP等指标。

三、统计分析

采用SPSS 22.0进行数据统计分析，对于计量资料，使用双尾t检验和Mann-Whitney检验，结果用中位数(四分位数间距)表示，计数资料用卡方检验，结果用百分率表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、患者入院时的基本信息和临床表现

本研究共包括144名被诊断为COVID-19的患者，按照有无吸烟史分为吸烟组89例，非吸烟组55例。 所有患者的年龄为56.72±13.84岁，其中吸烟组年龄为54.38±14.85岁，非吸烟组年龄60.51±11.15岁，非吸烟组患者年龄较吸烟组高(P<0.05)。吸烟组中男性居多，有72例(80.9%)。全部144例患者中，有98例合并糖尿病，其中吸烟组有78例(87.6%)，合并高血压的患者有72(50%)例，吸烟组有58例(65.2%)(P<0.05)。在吸烟组和非吸烟组患者中，基础疾病如肝脏疾病、心脏疾病和肺脏疾病等人数比例无明显差异。就患者的临床表现而言，吸烟组的患者有发热、咳嗽等症状的比率明显低于非吸烟组，吸烟组中有发热症状的仅有30(33.7%)例，而非吸烟组有42(76.4%)例；吸烟组中有咳嗽症状的人数有35(39.3%)例，而非吸烟组中有咳嗽表现的人数有41(74.5%)例。但就腹泻而言，吸烟组有66(74.2%)例病人，而非吸烟组仅12(21.8%)例，非吸烟组显著高于吸烟组。发热、咳嗽和腹泻差异具有统计学意义(P<0.05)。有乏力症状的患者人数比例，吸烟组有44.9%，非吸烟组有61.8%，差异无统计学意义(P=0.06)(见表1)。

二、实验室检查结果分析

入院后两组病人均进行了相关的实验室检查，所有实验室检查均在入院后24小时内完成标本的采样。吸烟组和非吸烟组患者在血常规检查中，白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜碱性粒细胞等指标的计数和比例，红细胞、血红蛋白、红细胞压积、MCV、MCH、MCHC均无明显差异。嗜酸性粒细胞计数[0.01×109vs0.02×109]和嗜酸性粒细胞比[0.20vs0.50]，在吸烟组中与非吸烟组有明显的下降(P<0.05)。生化相关指标中，吸烟组与非吸烟组相比，TBIL、DBIL、白蛋白、ALT、AST、ALT/AST、TBA、GGT、CREA、CK、LDH、CKMB、MB、UA、TG、LDLC、APOB、K、Na、Cl、Ca、P、Mg、AB、CRP、D-二聚体、ESR等指标均无统计学差异。而总蛋白量(64.50 g/Lvs60.05 g/L)和球蛋白量[27.40g/Lvs23.70g/L]较非吸烟组比有所上升,白球比[1.40vs1.50]下降,HDLC[0.99mmol/Lvs0.90mmol/L]和APOA1[0.98g/Lvs0.87g/L]有所上升(P<0.05)。血气分析指标中，PaO2、PaCO2、SaO2两组没有统计学差异，血液PH值[7.44vs7.43]，吸烟组较非吸烟组稍高。氧合指数[290.48vs301.52]吸烟组有所下降。PH值和氧合指数均有统计学差异(P<0.05)(见表2)。

表1 患者入院时人口学特征和临床表现

表2 患者的实验室检查结果[中位数(四分位数间距)]

续表2

三、患者的病情程度和转归

144例病人中，吸烟组有89例，非吸烟组有55例。其中，吸烟组中危重症患者有25(28.1%)例，非吸烟组中危重症患者有6(10.9%)例，在调整了年龄和性别的差异后，通过单因素logisitic回归发现，吸烟组危重症患者OR值为2.575(95%CI：1.128,5.877；P<0.05)，表明吸烟增加了危重症的发生风险。此外，我们也分析了两组患者的最终转归，结果发现吸烟组和非吸烟组死亡人数无明显统计学差异(见表3)。

表3 患者的病情程度和转归

讨 论

新型冠状病毒自2019年12月首次在中国武汉被发现后，在不足三个月的时间之内蔓延至全球多个国家，除中国外，日本、韩国、意大利、美国等国，疫情也非常严峻。为了更好的防控疫情，除了一线的治疗和护理，基础研究和对临床的总结分析也必不可少。

之前的研究发现，COVID-19患者以男性为主，COVID-19的患者临床症状主要表现为发热、咳嗽、气促和呼吸困难，咳嗽主要以干咳为主，恶心、腹泻等消化道症状表现较少，多数重症患者在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，甚至可能进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等[1-2]。我们的研究也发现COVID-19患者中男性人数多于女性，与之前的研究结果相一致。本次纳入的病例中吸烟组患者的咳嗽、发热等症状比例较非吸烟组较低，而消化道症状表现则较多，这提示临床医师在首次诊断时，不能仅仅凭借临床表现，要充分结合是否有疫区暴露史、确诊病人接触史以及影像学检查来综合诊断，尤其是对于吸烟患者需要注意其临床表现可能不够典型。

COVID-19患者中，吸烟组较非吸烟组相比实验室检查也有一定的差别。嗜酸性粒细胞计数和嗜酸性粒细胞比，两组相比吸烟组明显较低，白球比也较低，这可能与吸烟患者长期吸烟，机体处于应激状态有关。而相比非吸烟组，吸烟组患者CTnl指标检测阳性率明显升高，这提示病毒可能损害了心肌细胞。另外吸烟组患者的氧合指数较非吸烟组患者也明显下降，表明吸烟组患者的氧合功能较非吸烟者有所下降，此前有研究表明，氧合指数与患者疾病的严重程度和预后均有关系[7]，这提示医护工作者在治疗和护理方面需要对有吸烟史的患者给与更大的关注，尤其在氧合功能这一方面，避免由于吸烟导致氧合功能下降，加重病情甚至影响预后。

最近的研究表明，COVID-19患者的死亡率约1.4%[1]，本次研究死亡率达23%，可能与武汉病例集中，医疗资源相对短缺，患者得不到早期的诊断和治疗有关。并且本次研究中危重症病例达21.5%，而吸烟组中危重症病例比例达到28.1%，明显高于非吸烟组(10.9%)，进一步分析发现，吸烟会使危重症COVID-19发生的概率增加至2.652倍，结果提示吸烟可能加重COVID-19患者病情的危重程度。

新型冠状病毒是一种β冠状病毒[3]，与SARS-CoV、MERS-CoV属于同一属。最近的一项研究发现，MERS-CoV的受体二肽基肽酶IV(DPP4)在吸烟者和慢性阻塞性肺疾病患者中的表达高于非吸烟者。 此外，DPP4的表达与肺功能和扩散能力参数呈负相关[7]。血管紧张素转换酶2(ACE2)在气道上皮细胞中大量表达，并被确定为SARS CoV的受体，在SARS CoV引起的肺损伤中起关键作用[8]。ACE2和肾素-血管紧张素系统的其他成分是控制SARS冠状病毒引起的急性肺损伤的核心因素。体内和体外研究表明，一旦开始发病，ACE2的表达就会下调[9]。ACE2还被确定为新型SARS-CoV-2的受体[10]。因此，ACE2可能对SARS引起的肺损伤有双重作用[11]。最初，它是SARS冠状病毒感染的受体，然后其下调促进肺损伤。但ACE2在COVID-19的发病机理中的作用仍然未知。因此，需要进一步的研究以探究DPP4和ACE2在当前吸烟者的气道上皮中的表达，是否因为吸烟影响DPP4和ACE2的表达，进而加重了病情还需要进一步验证。而吸烟组患者合并的基础病也较多，尤其是糖尿病和高血压，是否也会加重患者的病情，也需要进一步研究。

本研究仍然存在不足，本研究样本量较小，且是单中心、回顾性研究，局限性较大。且对吸烟导致COVID-19患者病情加重机制的探讨很浅显，需要研究者们进一步深入研究。但吸烟组患者的病情加重是确定的，这提示了我们医护工作者，在此次的疫情大战中，对于有吸烟史的COVID-19患者，无论是诊断还是后续的治疗和护理工作中，都要投入更大的关注，帮助减轻吸烟患者的病情，改善其预后，完美的取得这场战争的胜利。